Отграниченный перитонит. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости Брюшинные карманы и места их расположения

Топография поверхностных образований боковой области лица.

Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы,

Их значение в распространении гнойной инфекции. Направление

Хирургических разрезов на лице.

Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа

И лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синуса-

Ми твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гной-

Ной инфекции.

Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распро- странения гнойных процессов на лице.

Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позади- пищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.

Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

Ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым

Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпати- ческая блокада по Вишневскому.

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.

Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.

Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сон- ном треугольниках.

Топография надподъязычной области. Подподбородочный и под- нижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто- нервного пучка.

Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнече- люстной флегмоны.

IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует

Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.

Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга- нам грудной полости.

Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.

Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками

Топография плевры u легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости.

10 Сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности

Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда.

1) Передний - грудино-реберный- отдел прилежит к грудной стенке, к

1) Венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-

Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.

4) Предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном

Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.

Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распро- странения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам заднего средостения.

Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути

Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-

Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж

Брюшной полости.

Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн- тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю.

Ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в

Ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и

Ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на

10 См от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К

1,5 См (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро-

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей-

Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование механической артериомезентериальной непроходимости.

Inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци- стэктомия, холедохотомия.

VV. Hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.

6 См и соответствует уровню X-XI грудных позвонков. Селезенка

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки не

Intestinum colon; сверху - поперечная ободочная, colon transversum;

Ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую

1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. Phrenicae inferiores

Inferior, отдает a. Colica sinistra, aa. Sigmoideae и a. Rectalis superior.

VV. Renales. 3. Надпочечные вены, VV. Suprarenales. 4. Печеночные

4) Ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме-

XII ребром и наружным краем m. Erector spinae, и заканчивают его у

80 Мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Inferioris, и нижнего сегмента, a. Segmenti inferioris. Задняя ветвь почеч-

Interni.Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже

Vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшин-

Internae), яичниковыми артериями, аа. Ovaricae(из брюшной аорты), и

Inferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus

Venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в

3 Узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные

Inferior - непосредственно от переднего ствола a. Iliaca interna. Вены

Inferior - непосредственно от переднего ствола a. Iliaca interna. Вены

Internae и n. Pudendus (a. Dorsalis penis и n. Dorsalis penis). Глубже по-

V. Dorsalis penis profunda, а у женщин - V. Dorsalis clitoridis profunda.

Inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя

Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

Indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей:

Infraspinatus, малой круглой мышцей, m. Teres minor, и большой круглой

V. Mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр

Inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком перехо-

3 Мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном

Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

Iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри - m. Pectineus. На

2 См и заходя кверху на 5-6 см выше его основания, а книзу - до его

1,0 См кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжени-

Vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria,

V. Dorsales pedis и n. Peroneus profundus - лежит в одном слое с корот-

Iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на

Iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточ-

Inferiores. Nn. Clunium medii проходят в подкожную клетчатку через

Internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. Gemelli

Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути

Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-

Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж

Брюшной полости.

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху

брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей обо-

дочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терми-

нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза

терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-

ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-

гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.

Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева

Нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,

справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко

сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса

спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной

кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)

отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,

внизу - в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis

lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,

покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом

ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-

мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает

боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-

странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую

подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной

кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.

Он обычно расположен слева у тела II-III поясничного позвонка

под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно

карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем

брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным ли-

стком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon

transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.

В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших

размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,

образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой

кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области

flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего

изгиба, или грыжей Трейтца.

Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Брюшинная полость - часть полости живота, ограниченная пределами

париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-

ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок

живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В

связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,

peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,

peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-

ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,

мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально - с одной

стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных

органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет

характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость

брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с

полостью матки. Ее условно делят на два этажа - верхний и нижний.

Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее

брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости

располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя

половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре

важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-

афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая

сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая

кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-

деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-

ечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-

рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica

dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней

поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой

треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени.

Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому

боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного

пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное

пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом

отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной

сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени

снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа

ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной

связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,

bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,

спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-

ной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Лате-

ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой

кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и

сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу

Lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-

но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-

но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного

сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном

пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-

ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в

слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой

желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной

ободочной кишки и ниже. Подпеченочное __________пространство, bursa subhepatiса,

расположено между нижней поверхностью правой доли печени и

mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и

сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В

передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная

поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-

типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-

ни, справа от позвоночника-печеночно-почечный карман. Абсцессы,

возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки

или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;

периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в

задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa

omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является

наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной

полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной

связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покры-

вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;

сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-

двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую

стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-

ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-

ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено

сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -

двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покры-

вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки

являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),

задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный

листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,

нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной

полости; верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма;

нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки; левой - селезенка

и ее связки - lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются

путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной

кишки, через mesocolon transversum.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в

верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с

двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная

железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной

линии, соединяющей концы VII-VIII ребер, или по горизонтальной

линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным

отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного

позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-

тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется

на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-

дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному

четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной

кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-

дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-

нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-

верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы

представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-

ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый

бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено

продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост

поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают

переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система

поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые

впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток

поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния

дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-

жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и

нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-

единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.

У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный

гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-

зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних

отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,

впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-

перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-

во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-

жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом

из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними

(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica

superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост

поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-

ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в

воротную вену и ее главные притоки - vv. lienalis et mesenterica

superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для

поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-

ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,

латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот

обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,

печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-

ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой

мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать

шоковое состояние.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти

тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее

рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне

желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-

ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу. 2.Через

брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого

сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется

доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-

желудочной __________связки между нижним краем печени и малой кривизной

Полость живота - самая большая полость человеческого тела. Наглядно ее можно представить только тогда, когда из нее удалены все внутренние органы и брюшина (рис. 86).

Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum), общая площадь которой - 2 м2. Полость брюшины (cavum peritonei) - щель, конфигурация которой постоянно изменяется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище. Листок брюшины, покрывающий внутреннюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (peritoneum parietale). Органы брюшной полости покрыты внутренним листком брюшины (peritoneum viscerale). Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости. Жидкость в основном сецирнируется париетальной брюшиной, а всасывается - висцеральной.

Основными функциями брюшины являются резорбтивная, экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекции).

Брюшная полость условно разделяется на два этажа - верхний и нижний. Граница между этажами - поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое подди-афрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка. Дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшных канала, два брыжеечно-мезентериальных синуса и полость малого таза.

Правое поддиафрагмальное пространство (или правая печеночная сумка) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат попадает в правое поддиафрагмальное пространство чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной и левой печеночной сумок.

Левая печеночная сумка представляет собой пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел преджелудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccus caecus lienalis). При воспалительных процессах оно может отграничиваться от медиального отдела преджелудочной сумки.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы, возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечно-ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, слева его границы доходят до ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино, патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел подпеченочного пространства, расположенный у заднего края печени справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный для осмотра участок - желчно-печеночный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язв двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе подпеченочного пространства. Паранефральные абсцессы справа локализуются преимущественно в заднем отделе этого пространства.

Сальниковая сумка - наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку возможен через сальниковое отверстие, расположенное около ворот печени. При заращении спайками сальникового отверстия воспалительный процесс оказывается ограниченным в данной области брюшной полости.

В нижнем этаже брюшной полости выделяются следующие анатомо-топографические области.

Правый мезентериальный синус ограничивается сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и внизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый брыжеечный синус сообщается с левым над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

Левый мезентериальный синус сверху отграничен брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус широко сообщается с полостью малого таза. Синус выполнен петлями тонкой кишки, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой.

Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и правым краем восходящей ободочной кишки, лежащим мезаперитонеально. Вверху он сообщается с задним отделом правого поддиафрагмального пространства, внизу - с правой подвздошной ямкой.

Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и нисходящей ободочной кишкой. Селезеночно-ободочная связка сверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и правого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал через левую подвздошную ямку сообщается с полостью малого таза.

Полость малого таза сообщается как с боковыми каналами, так и с мезентериальными синусами. Строение и конфигурация полости малого таза зависят от пола больных.

Знание топографии областей живота имеет важное значение при определении распространенности перитонита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Полость живота и перитонит" и другие статьи из раздела

Оглавление темы "Топография селезенки. Нижний этаж брюшной полости.":

Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.

Правый брыжеечный синус , sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки.

Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы.

Снизу правый брыжеечный синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой.

Таким образом, правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости.

Левый брыжеечный синус

Левый брыжеечный синус , sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник.

Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса.

Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.

Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.

Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия

Вержний этаж брюшной полости

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу - попе­речной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

В верхней этаже находятся желудок, печень с желчным пу­зырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости де­лится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка

Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Преджелудочная сумка

Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка

Сальниковая сумка, bursa omentalis , расположена позади желудка и малого сальника.

Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины.

Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости.

Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis , которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди.

Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis , которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу.

Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum , сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края.

Малый сальник

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus .

Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig . hepatogastricum , а правая - печеночно-дуоденальную связку, lig . hepatoduodenale .

В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург