укорачиваются, и их концы поворачиваются в сторону кости (см. рис. 8-34). Этим концы проволоки удерживают натягивающую петлю, одновременно их острый конец прилегает к кости.

Хорошо произведенный остеосинтез натягивающей петлей стабилен, и поэтому наложение гипсовой повязки излишне. Локоть сгибают еще во время операции, чтобы убедиться в прочности фиксации. Операция заканчивается введением отсасывающего дренажа и наложением кожного шва.

Перелом олекранона может фиксироваться и при помощи спонгиозного винта длиной в 60- 70 мм, вставленного по ходу оси локтевой кости. Фиксация многофрагментных переломов труднее. В таких случаях применяются узкие пластинки АО или пластинки в форме полукруга. Фрагменты прежде всего фиксируются друг к другу удерживающими проволоками, затем в каждый отдельный фрагмент нужно ввести через пластинку винт. Небольшие выломавшиеся куски могут быть фиксированы отдельно 2,7 мм винтом к одному основному фрагменту. Последнее особенно относится к раздробленным фрагментам клювовидного отростка (рш. 8-225). Удерживающие проволоки удаляются после закрепления винтов или пластинки.

Результат лечения перелома олекранона зависит от того, удалась ли реконструкция суставной поверхности и была ли достигнута стабильная внутренняя фиксация, предоставляющая возможность раннего движения в суставе.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы головки лучевой кости возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, и прежде всего тогда, когда в результате вывернутого кнаружи локтя возникают предпосылки для этого повреждения. Подобным обра-

зом у детей возникает эпифизеолиз головки лучевой кости, а в пубертатный период перелом шейки лучевой кости. Перелом головки лучевой кости встречается во многих видах. В результате откалывающего действия возникает перелом края, наряду с этим часто встречается раздробленный перелом головки лучевой кости. Перелом шейки лучевой кости и эпифизеолиз встречаются реже.

Повреждение может распознаваться ограничением подвижности и болью при вращении предплечья. С достоверностью диагноз может быть установлен только на основании рентгеновских снимков. Переломы, сопряженные лишь с небольшим смещением, лечатся консервативно. На 10-14 дней накладывается гипсовая шина, фиксирующая локоть под прямым углом и препятствующая его вращательному движению. Переломы шейки лучевой кости у детей и у взрослых пытаются лечить консервативно. В тех случаях, когда суставная поверхность не повреждена, после заживления можно ожидать хорошей функции сустава. Если репозиция перелома не удается непосредственным давлением при разгибании и приведении предплечья, то под контролем усилительного экрана в отломанный фрагмент кости вкладывается гвоздь Steinmann, при этом пытаются непосредственным давлением репони-ровать проксимальный фрагмент лучевой кости.

Переломы головки лучевой кости со смещением лечатся оперативного, так как иначе, как правило, значительно нарушается подвижность предплечья. Головка лучевой кости обнажается путем радиальной артротомии (см. стр. 987).Раньше головку лучевой кости при всяком раздробленном переломе экстирпировали, как и отломанные и смещенные небольшие фрагменты го-лопки лучевой кости. В настоящее время у нас имеется выбор между несколькими методами лечения. У пожилых пациентов в случае раздробленного перелома вся головка лучевой кости резецируется. Ранним функциональным лечением можно восстановить подвижность в локтевом суставе, и лишь в крайнем случае наступает уменьшение силы кисти. У молодых пациентов, если это возможно, смещенный фрагмент головки лучевой кости фиксируется небольшим

Рис. 8-226. Фиксация отломанной части головки лучевой кости (а) при помощи маленького винта (б)

винтом диаметром 2,7 мм (рис. 8-226). Благодаря этой операции функция локтевого сустава становится стабильнее, чем после резекции. Обычно реконструкцией суставной поверхности и ранней мобилизацией можно добиться хорошей функции в локтевом суставе.

У молодых пациентов в виде исключения можно после раздробленного перелома заместить головку лучевой кости. Вместо удаленной головки лучевой кости может быть поставлен виталлиевый протез, причем в кость вбивается небольшой болто-видный ствол протеза. По мнению автора, головку лучевой кости нужно полностью удалять в тех случаях, когда подвижность в локтевом суставе более важна, чем его стабильность. Экстирпация головки производится из радиального доступа (см. стр. 987). Нужно щадить ветви лучевого нерва, поэтому сустав вскрывается немедленно после проникновения в его полость, затем вмешательство продолжается внутрикапсульно в дистальном направлении. Кость резецируется ниже хрящевой поверхности, конец кости округляется напильником. Операция завершается швом капсулы и кожи.

Вывихи в области локтевого сустава

Вывих в локтевом суставе после вывиха плечевого сустава считается наиболее частым. Типичными являются дорзальный и дорзо-радиаль-ный вывихи; кроме того, суставные концы костей предплечья могут смещаться по отношению к плечевой кости и в другом направлении. Повреждение косвенное, в большинстве случаев речь идет о гиперэкстенсионной травме. Вывих распознается легко, так как локоть находится в пружинистом фиксационном положении, имеется болезненность и хорошо видимая и прощупываемая деформация. Рентгеновские снимки дают сведения о направлении вывиха, кроме того, они позволяют выяснить вопрос об одновременном с вывихом переломе.

Вывих локтевого сустава всегда лечится бескровным путем. Срочная задача заключается во вправлении вывиха, которое обычно проводится под внутривенным наркозом. Осуществляя тягу за пальцы при обратной тяге за плечо, пальцами производят прицельное давление на вывихнутые кости предплечья, чтобы добиться их репозиции. Репозицию застарелых вывихов следует производить под интубационным наркозом и в состоянии мышечного расслабления, чтобы сделать возможным вправление вывихнутых костей после расслабления мягких тканей над суставом, находящимся в неправильной позиции. Если бескровная репозиция не удается, то сустав вскрывается, и кости репонируются. Для оперативного вправления дорзальных и дорзо-радиальных вывихов лучше всего пригоден локтевой или задний доступ (см. стр. 986).

Вывих головки лучевой кости

Вывих головки лучевой кости (Chassaignac) наступает только у детей дошкольного возраста (Blount, Bohler), если при вытянутой конечности осуществляется внезапная тяга и головка лучевой кости выскальзывает из-под кольцевидной связки лучевой кости («nursemaid"s elbow»). Диагноз «pronatio dolOrosa infantum» определяется по существенным и характерным чертам повреждения.

Вправление вывиха производят следующим образом. Слегка натягивая конечность, быстро су-пинируют кисть, и головка лучевой кости возвращается на свое место. Локоть ребенка нужно иммобилизовать, в крайнем случае, на несколько дней.

Полный вывих головки лучевой кости может встречаться у детей и без перелома, у взрослых он, как правило, комбинирован с переломом локтевой кости (повреждение по Monteggia). Если клинически и рентгенологически обнаруживается изолированный вывих головки лучевой кости, то следует подумать о возможности врожденного вывиха. Вывихнутая головка лучевой кости причиняет существенные нарушения функции кисти, прежде всего ограничением или даже прекращением ее вращательной подвижности.

В случае застарелого вывиха головки лучевой кости у молодых пациентов выбирают оператии пое лечение. И у пожилых людей рекомендуется резецировать головку лучевой кости в тех случаях, когда имеет место болезненно ограниченная подвижность в локтевом суставе. Принцип операции заключается в укорачивании лучевой кости резекцией ее головки, находящейся п патологической позиции. Вывихнутый конец кости уже через несколько месяцев после повреждения не может быть репонирован, так как образующие сустав мягкие ткани и ткани, соединяющие две кости предплечья, становятся Рубцовыми п сморщиваются. Раньше пытались осуществить реконструкцию кольцевой связки при помощи полос фасции или консервированным сухожилием. Однако эти операции не оправдали возложенных на них надежд, так как они не представляют возможности безболезненного вращательного движения предплечья. Поэтому в настоящее время при застарелом вывихе головки лучевон кости производится только ее экстирпация. После операции рекомендуется ранняя лечебная физкультура.

Повреждение по Monteggia

Повреждением по Monteggia называют смещенный перелом диафиза локтевой кости у границы между проксимальной и средней третями, который комбинирован с вывихом головки лучевой кости. Это повреждение возникает при согнутом локте. Больной падает с упором на лок-

1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведен научный обзор разных аспектов переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Были рассмотрены эти переломы в общей структуре повреждений, как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы анатомии головки лучевой кости, особенности ее оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Приведены наиболее информативные методы диагностики травм данной области, в частности – методики рентгенологического, ультразвукового, томографических методов исследований. Анализированы различные методы консервативного и оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Охарактеризованы наименее агрессивные методы оперативного лечения в детской практике.

рентгеноанатомия

строение

переломы

шейка лучевой кости

головка лучевой кости

1. Зоря В.И., Бабовников А.В. Повреждения локтевого сустава. – Ь.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 464 с.

2. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. – М.: Олимпия, 2008. – 624 с.

3. Капанджи А.И. Верхняя конечность. – 6 изд. – 2014. – 351 с.

4. Немсадзе В.П., Шастин Н.П. Переломы костей предплечья у детей. – М.: ГЕО, 2009. –320 с.

5. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – 1985. – 672 с.

6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кинингснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия /пер. с англ. – М.: СПб: Изд-во БИНОМ; Изд-во «Диалект», 2014. – 576 с.

7. Сапин М.Р. Анатомия человека. Т.1. – М.: Медицина, 2001. – 640 с.

8. Федюнина Светлана Юрьевна. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – СПб., 2006. – 153 с.

9. Шилкин В.В., Филимонов В.И. Анатомия по Пирогову. – Т.1. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 600 с.

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25-30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % . В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском - занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения . Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) . В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % .

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав .

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне - вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении .

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность . Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья .

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7-9 неделе внутриутробного периода , причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го - начале 3-го месяца внутриутробного развития . Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения . По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека . Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13-15 лет, причем у девочек на 1-2 года раньше, чем у мальчиков .

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку . Также возможен и прямой механизм травмы - удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья .

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут . Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики . Существует ряд требований к рентгенографии: - выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях . На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов . В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией . На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих . Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств . Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией . Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий .

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны .

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один - репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения - 30-60* . Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга .

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному .

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. . Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально - через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон - только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой - дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию . Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции . Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей . По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом . При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза . Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации . Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов .

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза . D"Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10-20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию .

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении . Данные невриты, как правило, преходящие .

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз - наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями .

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами . Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости .

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Как известно, эволюция поставила человека вертикально, оставила ноги для опоры, и приспособила руки для труда. И травматология (если бы в те давние времена она существовала) сразу обогатилась бы следующими фактами: перелом лучевой кости в типичном месте – это самый частый перелом: 12% всех травм, связанных с переломами изолированных костей, приходится именно на него.

Перелом лучевой в типичном месте — что это?

Если мы пролистаем учебник травматологии и ортопедии любого года выпуска, то мы убедимся, что ни для какого другого перелома нет такой локализации, которая называется «типичным местом». Только лучевая кость удостоилась такой «почетной номинации». И этот факт сразу же порождает загадки. Например, почему речь идет только о переломе этой кости? Казалось бы, логичнее и проще, когда в «типичном месте» ломаются сразу две кости предплечья.

На самом деле, конечно, предплечье часто ломается сразу по двум костям, а изолированный перелом, в принципе, распознать труднее. Ведь опорная функция не страдает (за счет целой кости), и, если нет открытого перелома, то часто данная травма не распознается. Но лучевая кость ломается еще чаще, причем в «излюбленном месте».

На фото стрелкой обозначено типичное место перелома

В данном случае, речь идет об изолированном переломе нижней части лучевой кости. Сломать кость здесь можно как сгибанием, так и разгибанием. Разгибание играет значительно большую роль в патогенезе травмы, чем сгибание.

Перелом луча в типичном месте, соответственно, бывает двух видов:

• Разгибательный, или экстензионный вариант (Коллиса). Он возникает при падении на вытянутую руку с попыткой упасть на ладонь, хотя возможен и при драке, и боевых видах спорта. При этом виде травмы костный отломок смещается в сторону тыла кисти;
• Сгибательный, или флексионный перелом (Смита). Он возникнет, если упасть не на разогнутую ладонь, а на согнутую. Конечно, это бывает реже, поскольку человек инстинктивно при падении старается упасть на ладонь, а не на ее тыльную сторону. Поэтому костный отломок здесь смещен в сторону ладони.

Чаще всего, у взрослых кость ломается на 2 – 3 см выше, чем проходит щель лучезапястного сустава, а у детей «слабое место» приходится на зону роста кости.

Несмотря на то, что травмы вообще получают чаще мужчины, данный вид перелома чаще встречается у женского населения, возможно, просто потому, что при падении у женщин, в связи с «изящным» скелетом и часто большей массой тела выше соответственный риск перелома.

Любопытный факт, отошедший в историю: известно, что старые автомобили в СССР часто могли заводиться заводной ручкой. Когда запускался двигатель, то и ручка «вырывалась» и начинала бешено вращаться, если ее крепление не предусматривало свободного выхода. И в этом случае неопытные водители получали перелом луча в «том самом месте». Бывалые же водители предупреждали – держа ручку, не стоит большой палец противопоставлять остальным – все пальцы должны быть с одной стороны ручки, это позволит руке выскользнуть без травмы.

Лучевая кость — довольно длинное образование. Она соединяет локтевой и лучезапястный сустав, и ломаться может в следующих местах:

• головка и шейка лучевой кости около локтевого сустава.

Чаще всего, это является итогом резкого переразгибания в локте, либо рывка предплечья наружу или внутрь вокруг локтевого сустава. Возникает припухлость в области локтя, по передней и наружной поверхности предплечья. После этого движение в локте, особенно поворот и разгибание, вызывает сильную боль;

• диафизарный перелом лучевой кости (в ее средней части).

Довольно часто перелом диафиза сочетается с переломом локтевой кости. Одиночный перелом луча протекает более скрыто, поскольку нет деформации предплечья, и отсутствуют признаки грубой дисфункции.

Тем не менее, в месте перелома есть боль и припухлость. Объем движений (вращение предплечья) уменьшен, и при движении можно услышать похрустывание отломков, или крепитацию. Характерным симптомом перелома луча является «молчащая» и невращающаяся головка лучевой кости, при вращении предплечья.

• переломовывихи Монтеджа и Галеацци.

Так называют сочетанные повреждения, при которых одна кость ломается, а вторая – вывихивается. При травме Монтеджа ломается локтевая кость (в верхней трети, ближе к локтю), а головка лучевой кости вывихивется, но остается целой. А вот переломовывих Галеацци приводит к тому, что лучевая кость ломается в нижней трети, а локтевая – вывихивает свою головку.

Травма Монтеджа возникает, если по верхней трети предплечья приходится удар. Возникает резкое нарушение движения в локте, слегка укорачивается предплечье, и оно отечно около локтя.

При травме Галеацци отек и боли возникают в районе лучезапястного сустава, возникает деформация контуров лучевой кости под некоторым углом.

Все эти разновидности травм могут лечиться консервативно, а могут оперативно, в зависимости от тяжести травмы, наличия смещения, интерпозиции тканей и других факторов.

Симптомы перелома лучевой кости

Наиболее вероятны следующие симптомы при данной локализации травмы:

• Возникает боль в районе лучезапястного сустава;
• Появляется отек;
• В случае смещения костного отломка его можно прощупать на тыльной, или на ладонной стороне предплечья;
• Если смещения нет, то нет и деформации, а возникает только гематома;
• При попытке прощупать лучезапястный сустав появляется сильная боль, особенно на тыльной стороне;
• При попытке создать осевую нагрузку (например, при упоре ладонью) возникает резкая боль в области запястья;
• В случае если при переломе пострадали ветви лучевого нерва, то могут возникнуть симптомы поражения лучевого нерва. О них будет написано, когда речь пойдет об осложнениях.

О смещении, открытом и закрытом переломе

Смещение костей – это всегда неблагоприятный факт. Говорится, что «мечта травматолога» — это трещина в кости, которую часто называют переломом без смещения. Смещение всегда затрудняет и продлевает срок реабилитации после перелома лучевой кости.

В области предплечья может произойти несколько вариантов смещения:

• По ширине – костные отломки расходятся под действием травмирующей силы;
• Обломки растягиваются вдоль, и не соприкасаются друг с другом. В этом виновато сокращение мышц предплечья;
• Также смещение может быть угловым – обломок поворачивается, вследствие неравномерной тяги одной из мышечных групп.

Но смещение – не единственная неприятность, которая может произойти. Все – таки, мы имеем дело с двумя обломками. А вот в том случае, если имеется оскольчатый перелом, да еще на фоне остеопороза, при котором возникло значительное смещение отломков, с интерпозицией тканей – это всегда показание к оперативному лечению. Точно так же, если возник вколоченный осевой перелом, то требуется операция, иначе возникнет укорочение кости и нарушение работы сустава.

Что касается открытых переломов, то если говорить о «типичном месте», то они встречаются довольно редко.

Диагностика переломы

Естественно, основой точной диагностики является квалифицированное рентгенологическое обследование. В любом случае, неопровержимым доказательством перелома будет обнаружение, как линии перелома, так и отдельных сместившихся отломков. У детей часто возникает перелом с красивым названием «зеленой веточки», когда остается целой молодая и гибкая надкостница.

В данном случае, а также при вколоченных переломах, обнаружение линии перелома представляет известные трудности. Но, по «счастью», для травмы луча в типичном месте, нехарактерен вколоченный механизм, и таки варианты встречаются очень редко.

Затем рентгенолог определяет положение осколков. Иногда дистальный обломок оказывается не целым, а раздробленным. В некоторых случаях обнаруживается перелом шиловидного отростка локтевой кости. Этот «сюрприз» отмечается в 70% всех случаев.

Очень важно определить тип перелома – какой механизм вызвал травму, и именно на рентгенограмме в боковой проекции. При репозиции нужно поставить отломок на место, чтобы он не выстоял кпереди, или кзади. Если этого не сделать, то после срастания кости возможно ограничение или сгибания, или разгибания кисти.

Важно помнить, что срастание перелома лучевой кости предусматривает выполнение следующих условий:

1. Точно свести отломки по линии излома;
2. Плотно сжать их, чтобы исчез зазор;
3. Максимально обездвижить отломки хотя бы на 2/3 срока иммобилизации.

Конечно, это – идеальные условия, и именно от них зависит как качество, так и срок срастания. Что обычно делают врачи при неосложненных типах переломов луча?

При разгибательном переломе

Вначале травматолог проводит анестезию места перелома. Для этого вполне достаточно 20 мл 1% раствора новокаина, и выполняет ручную закрытую репозицию отломков. Для этого предплечье сгибают, и создают противотягу в локтевую сторону по продольной оси за кисть. Такое положение нужно выдержать 10 – 15 минут. Это нужно, чтобы расслабилась нужная группа мышц, и не препятствовала репозиции. После этого отломок обычно легко смещается в сторону ладони и локтя.

Для того чтобы исчезла углообразная деформация, проводят сгибание кисти вместе с отломком в ладонном направлении, обычно на краю стола. После этого, при ладонном сгибании и легком отведении к локтю, накладывается гипсовая лонгета на тыл кисти. Она должна охватывать пространство от верхней трети предплечья и до пястно-фаланговых суставов, оставляя свободными только пальцы.

Если травма сгибательная

Разница в том, что здесь усилие и направление создается перемещением отломка в тыльную сторону, а не в ладонную. Чтобы предотвратить угловое смещение, все делают наоборот, то есть разгибают кисть под углом в 30 °, и так же накладывают гипсовую лонгету.

После того, как проведена репозиция, нужно убедиться, что все сопоставлено верно. Для этого выполняется рентгеновский снимок, а в сложных случаях (например, при винтообразной линии перелома) сама репозиция проводится под рентгеновским контролем.

Возможные осложнения

К счастью, нечастым, но неприятным осложнением является травма или разрыв лучевого нерва. Это является показанием к срочной операции. Симптомами поражения являются:

• тыльное онемение кисти, и первых трех пальцев (от большого);
• каузалгия (жгучая боль на тыле кисти).

Тогда следует проводить оперативное лечение, иногда с привлечением нейрохирурга, если планируется применение операционных микроскопов и микрохирургическое вмешательство.

Когда нужна операция?

Чаще всего, удается восстановить целостность лучевой кости безо всяких разрезов, остеосинтеза и прочих видов операций. Но бывают случаи, когда без хирургической помощи не обойтись, и тогда нужна срочная госпитализация в травматологическое отделение. Ведь если пропустить несколько недель, то тогда способность концов кости к консолидации резко снижается, и возможно либо неправильное срастание, либо формирование ложного сустава. Существуют следующие абсолютные показания к операции при любом виде перелома:

• Открытый перелом. Естественно, требуется первичная хирургическая обработка, удаление некротизированных тканей, отломков, профилактика вторичной инфекции;
• Интерпозиция мягких тканей. Так называют ситуацию, когда между костными отломками, по линии будущего сращения, попали мягкие ткани: мышцы, фасции, жировая клетчатка. В таких условиях никакого срастания не произойдет, а сформируется ложный сустав. Нужно избавиться от всяких следов посторонних тканей в зоне срастания;
• Травмы сосудистого и нервного пучка;
• Трудности при репозиции, значительное количество отломков;
• «Неуправляемые» отломки. Так называют куски кости, к которым ничего не прикрепляется, и они могут свободно перемещаться.

Как лечить перелом луча во время ношения лонгеты и после снятия?

Важно соблюдать диету, с большим количеством белков, микроэлементов и витаминов. Больной должен в обязательном порядке получать творог, рыбу, яйца, мясо. Возможен прием витаминно – минеральных комплексов. С 10 – 15 дня после травмы рекомендовано применение препаратов кальция – в виде хлорида или глюконата.

Восстановительный период и его продолжительность

Обычно лонгета при неосложненных переломах накладывается сроком на месяц, при нормальном темпе срастания костей. «Двигать пальчиками» можно со второго дня, применять физиопроцедуры можно с третьего дня (УВЧ, оказывающее противоотечное действие). Обычно через месяц гипс снимают, и начинают курс восстановительного лечения.

• Обычно трудоспособность возвращается через месяц после снятия гипса, или спустя 6 – 8 недель после травмы.

Срок срастания перелома лучевой кости руки со смещением зависит не только от варианта лечения, но и от возраста. Так, после репозиции смещенного перелома в молодом возрасте через 8 недель возможно полноценное выздоровление. А вот при постменопаузальном остеопорозе возможен и вдвое более продолжительный срок заживления.

О физиопроцедурах и реабилитации

Не следует думать, что в период ношения гипсовой лонгеты ничего нельзя делать. Это не так. Уже в раннем периоде после травмы применяются сеансы УВЧ. Именно для этого вида физиотерапии гипс не является преградой. Целью физиотерапии является уменьшение отека, боли. Проводят 6 – 8 сеансов по режиму слабого тепла с 3 – 4 дня после травмы. Продолжительность каждого сеанса около 10 минут.

Также показаны и диадинамические токи. Лонгета не является сплошной повязкой, и есть место для присоединения электродов. В комбинации с УВЧ диадинамотерапия хорошо обезболивает.

В том случае, если логнета имеет окно, то можно применять электрофорез с местными анестетиками, показаны сеансы магнитотерапии.

В среднем, на 3 – 5 неделе после травмы нужно обеспечить «подвоз» к зоне перелома соединения кальция и фосфора для «строительства» костной ткани. Хорошую помощь в этом оказывает электрофорез 2% хлорида кальция и 5% натрия фосфата, в количестве 10 – 20 процедур.

Лечебная гимнастика показана даже тогда, когда не снят гипс: ведь пальцы свободны. С 10 дня можно слегка напрягать мышцы, находящиеся под лонгетой (статические, или изометрические упражнения).

Пациенту важно понять, что период полной неподвижности должен закончиться с формированием мягкой мозоли, а при ее оссификации (окостенении) нужна и продольная нагрузка, и упражнения для разработки, вне зависимости от того, был перелом лучевой кости со смещением, или без него.

Нужно быть осторожным, не допуская чувства «прилива», распирания в повязке, или онемения. В том случае, если пальцы побелели, посинели и потеряли чувствительность – нужно обязательно обратиться к врачу.

После снятия гипса очень важно ликвидировать гипотрофию мышц, нормализовать кровообращение в зоне перелома и окружающих тканей, и начать пользоваться лучезапястным суставом. В этом помогает лечебная гимнастика. Ее нельзя заменить никаким другим средством физиотерапии, поскольку движение – это жизнь.

Вначале выполняются пассивные движения, когда помогает другая рука, а затем – и активные. Затем применяют вновь методики электрофореза, например, с дибазолом, витаминами, лидазой. Это способствует улучшению нервной трофики и профилактике рубцов и спаек, особенно после операций. Применяют фонофорез, тепло – и светолечение, озокеритотерапию, аппликации парафина.

0

В детском возрасте среди повреждений проксимального конца костей предплечья наиболее часто встречается эпифизеолиз лучевой кости. Подобное повреждение локтевой кости наблюдается значительно реже.

Типичное повреждение, обычно возникающее вследствие компрессии, направленной по оси. Смещение в зависимости от силы воздействия бывает разной степени. При этом обычно происходит волярно-дистальное смещение головки с поворотом вокруг продольной оси.

При переломах у детей рекомендуется всегда делать для сравнения снимки здоровой стороны, особенно если по снимку поврежденной стороны детскому травматологу или рентгенологу не удается с достаточной уверенностью поставить диагноз.

Перелом шейки лучевой кости у детей на рентгеновских снимках

Вашему вниманию представлены снимки локтевой кости 12-летней девочки в двух проекциях.

На заднем снимке ориентироваться труднее, поэтому сперва рассмотрим боковой снимок.

Боковой рентгеновский снимок

Непосредственно под головкой лучевой кости находится поперечный перелом. Поверхности перелома нечеткие. Отломанная головка вывихнута в сторону разгибателей, ее суставная поверхность обращена кпереди и повернута на 90°. Диафиз смещен проксимально, поверхность перелома находится напротив головки плечевой кости. Вследствие значительного укорочения поверхность перелома головки лучевой кости плотно прилегает к кортикальному слою передней стороны метафиза.

Задний рентгеновский снимок

При анализе заднего снимка можно убедиться в том, что проекция повернутой вперед головки лучевой кости имеет круглую форму, она закрывает суставную щель и частично пересекает суставную поверхность плечевой кости.

В дистальной трети диафиза плечевой кости на медиальной стороне виден остистый отросток величиной с боб, заостренный в дистальную сторону: надмыщелковый отросток плечевой кости (processus supracondylicus humeri), атавистический вариант.

Эти повреждения возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча. При этом происходит резкое увеличение нагрузки по оси лучевой кости, приводящее к перелому головки или шейки лучевой кости.

Клиника, диагностика при переломе головки и шейки лучевой кости

Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации происходит усиление боли. Активное сгибание и разгибание возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация.

Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение перелома головки и шейки лучевой кости

При переломах без смещения отломков или с небольшим смещением до 20° применяют консервативное лечение: в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечью придают среднее положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2–3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.

При переломах шейки лучевой кости со смещением производят закрытую репозицию. В положении разгибания и супинации осуществляют тягу по оси предплечья с отклонением его в локтевую сторону. Пальцем надавливают на сместившуюся головку внутрь и назад, предплечье при этом сгибают под прямым углом и фиксируют спицей Киршнера, которую проводят под ЭОП-контролем трансартикулярно через головчатое возвышение плечевой кости, головку и шейку лучевой кости. Спицу удаляют через 2–3 недели, а внешнюю иммобилизацию оставляют на 4–5 недель.

При краевых переломах головки луча со смещением отломков более 2 мм и размерах отломка, превышающих 1/3 суставной поверхности, показано оперативное лечение – открытая репозиция отломков, металлоостеосинтез.

При многооскольчатых, раздробленных переломах со смещением показана резекция поврежденной головки. Головка удаляется целиком, но с сохранением кольцевидной связки.

Необходимо осмотреть полость сустава, чтобы не оставить свободных фрагментов. Иммобилизацию осуществляют в нейтральном положении 1,5–2 недели. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку. Лицам молодого возраста при травматическом разрушении головки лучевой кости показано ее эндопротезирование.

Используются металлические протезы цементной и безцементной фиксации. В молодом возрасте предпочтительней использовать безцементные протезы.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.