Suture chirurgiche. Cucitura

Le suture chirurgiche sono il modo più comune per collegare i tessuti biologici (bordi della ferita, pareti degli organi, ecc.), arrestare l'emorragia, la fuoriuscita di bile, ecc. utilizzando materiale di sutura.

Maggior parte principio generale eseguire qualsiasi cucitura è atteggiamento attento ai bordi della ferita da cucire. Inoltre, la sutura dovrebbe essere applicata, cercando di far combaciare accuratamente i bordi della ferita e gli strati degli organi da suturare. IN ultimamente Questi principi sono solitamente accomunati dal termine “precisione”.

A seconda degli strumenti utilizzati e della tecnica utilizzata, si distingue tra cuciture manuali e meccaniche. Per applicare suture manuali vengono utilizzati aghi ordinari e atraumatici, porta-aghi, pinzette, ecc. E come materiale di sutura vengono utilizzati fili riassorbibili e non assorbibili di origine biologica o sintetica, filo metallico, ecc. Le suture meccaniche vengono eseguite utilizzando macchine da cucire in quale materiale di sutura sono staffe metalliche.

Quando si suturano ferite e si formano anastomosi, le suture possono essere applicate in una fila - una sutura a fila singola (a un piano, a un livello) o strato per strato - in due, tre, quattro file. Oltre a collegare i bordi della ferita, le suture smettono anche di sanguinare.

Quando si applica una sutura cutanea, è necessario tenere conto della profondità e dell'estensione della ferita, nonché del grado di divergenza dei suoi bordi. I tipi più comuni di cuciture sono:: nodulare cutaneo, sottocutaneo nodulare, sottocutaneo continuo, intradermico continuo a fila singola, intradermico continuo multifila.

Sutura intradermica continua Attualmente è ampiamente utilizzato perché fornisce il miglior risultato cosmetico. Le sue caratteristiche sono un buon adattamento dei bordi della ferita, un buon effetto cosmetico e una minore interruzione della microcircolazione rispetto ad altri tipi di sutura. Il filo di sutura viene fatto passare attraverso lo strato di pelle stessa su un piano parallelo alla sua superficie. Con questo tipo di cucitura, per facilitare il tiro del filo, è meglio utilizzare fili monofilamento. Spesso vengono utilizzati fili riassorbibili, come biosin, monocryl, polysorb, dexon, vicryl. I fili non assorbibili utilizzati sono poliammide monofilamento e polipropilene.

Non meno comune punto interrotto semplice. La pelle viene forata più facilmente con un ago tagliente. Quando si utilizza un ago del genere, la puntura è un triangolo, la cui base è rivolta verso la ferita. Questa forma di foratura trattiene meglio il filo. L'ago viene iniettato nello strato epiteliale sul bordo della ferita, ritirandosi da esso di 4-5 mm, quindi fatto passare obliquamente nel tessuto sottocutaneo, allontanandosi sempre più dal bordo della ferita. Raggiunto lo stesso livello della base della ferita, l'ago gira nella direzione linea mediana e inietta nel punto più profondo della ferita. L'ago deve passare rigorosamente simmetricamente attraverso i tessuti dell'altro bordo della ferita, quindi la stessa quantità di tessuto entra nella cucitura.

Se è difficile confrontare i bordi di una ferita cutanea, è possibile utilizzarlo materasso orizzontale con cucitura a U. Quando si applica una sutura interrotta convenzionale su una ferita profonda, può rimanere una cavità residua. Lo scarico della ferita può accumularsi in questa cavità e portare alla suppurazione della ferita. Ciò può essere evitato suturando la ferita in più strati. La sutura graduale della ferita è possibile sia con suture interrotte che continue. Oltre alla sutura della ferita piano per piano, viene utilizzato in tali situazioni cucitura verticale del materasso (secondo Donatti). In questo caso, la prima iniezione viene effettuata ad una distanza di 2 cm o più dal bordo della ferita, l'ago viene inserito il più in profondità possibile per catturare il fondo della ferita. Viene praticata una puntura sul lato opposto della ferita alla stessa distanza. Quando si passa l'ago nella direzione opposta, l'iniezione e la puntura vengono effettuate ad una distanza di 0,5 cm dai bordi della ferita in modo che il filo passi attraverso lo strato di pelle stessa. Quando si sutura una ferita profonda, i fili devono essere legati dopo che sono state applicate tutte le suture: ciò facilita la manipolazione nella profondità della ferita. L'utilizzo della sutura Donatti permette di confrontare i bordi della ferita anche con la loro ampia diastasi.

La sutura cutanea deve essere applicata con molta attenzione, poiché da essa dipende il risultato estetico di qualsiasi operazione. Ciò determina in gran parte l'autorità del chirurgo tra i pazienti. L'allineamento impreciso dei bordi della ferita porta alla formazione di una cicatrice ruvida. Sforzi eccessivi nel stringere il primo nodo provocano antiestetiche strisce trasversali situate lungo tutta la lunghezza della cicatrice chirurgica.

I fili di seta sono legati con due nodi, catgut e sintetici - con tre o più. Stringendo il primo nodo, i tessuti cuciti vengono allineati senza eccessiva forza per evitare di tagliare le cuciture. Una sutura applicata correttamente collega saldamente i tessuti senza lasciare cavità nella ferita e senza interrompere la circolazione sanguigna nei tessuti, garantendo le condizioni ottimali per la guarigione della ferita. Per la sutura delle ferite postoperatorie è stato sviluppato uno speciale materiale di sutura con microprotrusioni - APTOS Suture, a causa delle specificità dei fili stessi, non è necessario applicare suture interrotte all'inizio e alla fine della ferita, il che riduce il tempo di sutura e semplifica l'intera procedura.

Le suture cutanee vengono spesso rimosse 6-9 giorni dopo la loro applicazione, tuttavia, i tempi di rimozione possono variare a seconda della posizione e della natura della ferita. Prima (4-6 giorni) i punti di sutura vengono rimossi dalle ferite cutanee nelle aree con un buon apporto di sangue (viso, collo), successivamente (9-12 giorni) sulla parte inferiore della gamba e del piede, con una tensione significativa sui bordi del ferita e rigenerazione ridotta. Le suture vengono rimosse stringendo il nodo in modo che una parte del filo nascosta nello spessore del tessuto appaia sopra la pelle, che viene incrociata con le forbici e tutto il filo viene tirato fuori dal nodo. Se c'è una ferita lunga o una tensione significativa sui suoi bordi, le suture vengono rimosse prima attraverso una e poi giorni successivi- il riposo.

Qualsiasi danno al corpo è associato a una violazione dell'integrità pelle. Una cicatrice è una ferita guarita e il suo stato è influenzato dalla natura dell'agente traumatico (danno meccanico, termico, chimico o da radiazioni). L'uso del filo di sutura APTOS consente di ridurre la lunghezza della ferita abbassandone moderatamente i bordi, per cui la cicatrice rimane molto più piccola e meno evidente rispetto all'uso di materiali di sutura convenzionali.

L'azienda Volot produce una vasta gamma di materiali di sutura da utilizzare in vari tipi di operazioni; la qualità e le proprietà dei fili e degli aghi sono valutate da molte cliniche nel paese;

Buyanov V.M., Egiev V.N., Udotov O.A.
Capitolo 2. Suture chirurgiche.

Il principio più generale per eseguire qualsiasi sutura è prestare attenzione ai bordi della ferita da suturare. Inoltre, la sutura dovrebbe essere applicata, cercando di far combaciare accuratamente i bordi della ferita e gli strati degli organi da suturare. Recentemente, questi principi sono stati comunemente riuniti sotto il termine “precisione”.

Sutura della pelle
Quando si applica una sutura cutanea, è necessario tenere conto della profondità e dell'estensione della ferita, nonché del grado di divergenza dei suoi bordi. I tipi più comuni di sutura sono: La sutura cosmetica intradermica continua è attualmente utilizzata più ampiamente, poiché fornisce il miglior risultato estetico.

Le sue caratteristiche sono un buon adattamento dei bordi della ferita, un buon effetto cosmetico e una minore interruzione della microcircolazione rispetto ad altri tipi di sutura. Il filo di sutura viene fatto passare attraverso lo strato di pelle stessa su un piano parallelo alla sua superficie. Con questo tipo di cucitura, per facilitare il tiro del filo, è meglio utilizzare fili monofilamento. Spesso vengono utilizzati fili riassorbibili, come biosin, monocryl, polysorb, dexon, vicryl. I fili non assorbibili sono monofilamento di poliammide e polipropilene. Se si utilizzano fili in polifilamento, dopo ogni 6-8 cm di cucitura è necessario forare la pelle. Il filo viene successivamente rimosso in alcune parti tra queste forature.

Una semplice sutura interrotta non è meno comune.

La pelle viene forata più facilmente con un ago da taglio e si ritiene che sia meglio usare un ago a "taglio inverso". Quando si utilizza un ago del genere, la puntura è un triangolo, la cui base è rivolta verso la ferita. Questa forma di foratura trattiene meglio il filo. Iniezioni e sgorbie devono essere posizionate sulla stessa linea, rigorosamente perpendicolare alla ferita, ad una distanza di 0,5-1 cm dal suo bordo.

La sutura cutanea deve essere applicata con molta attenzione, poiché da essa dipende il risultato estetico di qualsiasi operazione.

Ciò determina in gran parte l'autorità del chirurgo tra i pazienti. L'allineamento impreciso dei bordi della ferita porta alla formazione di una cicatrice ruvida. Sforzi eccessivi nel stringere il primo nodo provocano antiestetiche strisce trasversali situate lungo tutta la lunghezza della cicatrice chirurgica. Ciò può causare ai pazienti non solo sofferenza morale, ma anche fisica.
Sutura dell'aponeurosi IN ultimi anni

Ci sono stati grandi cambiamenti nella tecnica di sutura dell'aponeurosi.

La sutura continua più utilizzata sono le suture sintetiche assorbibili, come polysorb, biosin, vicryl. In questo caso, vengono utilizzati fili con un diametro nominale di 1, 2 e spesso vengono utilizzati doppi fili (anello). Dopo la cucitura iniziale, l'ago viene fatto passare attraverso un cappio di filo e stretto. Quindi viene applicata una sutura coperta. Alla fine, uno dei fili viene tagliato e cucito nella direzione opposta, dopodiché entrambi i fili vengono cuciti insieme.
Se si sospettano problemi nella guarigione della ferita, per tale sutura è possibile utilizzare suture non assorbibili come il polipropilene.

Se si ritiene necessario suturare il tessuto adiposo, è meglio utilizzare una sutura continua con materiali di sutura riassorbibili (il materiale monocrilico è progettato specificamente per la sutura del tessuto adiposo e del peritoneo).

Sutura intestinale
Sebbene esista un'ampia varietà di suture intestinali, solo pochi tipi di sutura sono più ampiamente utilizzati. Consigliamo vivamente di utilizzare una cucitura continua a fila singola come metodo di scelta.

La tecnica per applicare questa sutura è abbastanza semplice e la stessa. La sutura viene utilizzata per l'anastomosi e la sutura di incisioni gastrointestinali. La distanza tra i punti è di 0,5 - 0,8 cm, a seconda dello spessore delle pareti degli organi da cucire, la distanza dal bordo dell'organo da cucire all'inserimento dell'ago è di 0,8 cm per l'intestino, 1,0 cm per lo stomaco ( Figura 3). Per gli interventi sullo stomaco e sull'intestino tenue utilizziamo fili con diametro nominale 3/0-4/0, per gli interventi sull'intestino crasso fili con diametro 4/0-5/0. Di altri tipi di suture vengono utilizzate suture sierose-muscolari-sottomucose interrotte a fila singola con il nodo situato sulla sierosa (sutura Pirogov).

La sutura di Mateshuk differisce in quanto il nodo si trova sul lato del lume intestinale. L'idea della sutura Mateshuk è quella di facilitare la migrazione del filo nel lume intestinale. Questo tipo di sutura era ampiamente consigliato quando venivano utilizzati materiali non assorbibili, che causavano anche una reazione nei tessuti corporei. Quando si utilizzano fili sintetici riassorbibili il problema della localizzazione dei nodi cessa di essere fondamentale.

Un'altra sutura a fila singola, la sutura Gambi, viene utilizzata nella chirurgia del colon. Questa sutura assomiglia alla sutura cutanea di Donatti. In questo caso, l'intestino viene inizialmente forato ad una distanza di almeno 1 cm dal bordo della ferita con una puntura della mucosa. Dopo aver forato il secondo intestino, entrambi i lumi intestinali vengono forati nella direzione opposta ad una distanza di 2-3 mm dal bordo. Quando la sutura viene serrata, gli strati sierosi della parete intestinale vengono confrontati accuratamente su un'area abbastanza ampia.

Siamo dentro questo manuale Non descriviamo la tecnica di applicazione di due o tre file di suture, poiché, in primo luogo, sono descritte in numerosi manuali. In secondo luogo, riteniamo che tutte le tecniche, ad eccezione delle tecniche di cucitura a fila singola, non abbiano futuro. I dispositivi di sutura sono spesso utilizzati per suture gastriche e intestinali. In questo caso vengono utilizzati due metodi di applicazione dell'anastomosi: il primo prevede l'applicazione di un'anastomosi invertita, il secondo - l'applicazione di un'anastomosi rovesciata. Come si fa?

Quando si applica un'anastomosi invertita, i rami dell'apparato GIA vengono inseriti nel lume degli organi da suturare, che, quando utilizzato, cuce il tessuto con due file di punti di sutura e lo seziona al centro. In questo caso si ottiene un'anastomosi già pronta. A seconda della lunghezza della parte lavorante del dispositivo, è possibile applicare un'anastomosi con una lunghezza di 5, 6, 7 e 8 cm. Nella seconda tecnica, le pareti degli organi vengono rovesciate in modo tale da confrontare le mucose degli organi suturati. Successivamente, gli organi anastomizzati vengono suturati utilizzando dispositivi di sutura lineare, come UO-40, TA-55. Sutura dell'epaticocoledoco. Le suture dei dotti biliari vengono utilizzate dopo la coledocotomia, in caso di danno accidentale ai dotti. Se possibile, dovrebbe essere utilizzata una sutura a sovrapposizione continua di precisione, che comporti un allineamento preciso degli strati della parete del condotto senza intrappolare la mucosa. È necessario prestare particolare attenzione nell'applicare una sutura al dotto biliare comune a parete sottile. A questo scopo vengono utilizzati fili riassorbibili monofilamento (biosina) con un diametro nominale compreso tra 5/0 e 7/0. Questa tecnica si differenzia da quella tradizionale per la maggiore tenuta della cucitura, quantità minima

complicazioni nei periodi precoci e tardivi. Usiamo questa cucitura come metodo di scelta.

Quando si applicano le anastomosi biliodigestive, viene utilizzata anche solo una sutura continua a fila singola, che è la più semplice da usare e produce meno complicazioni. Per l'anastomosi vengono utilizzate suture monofilamento o polifilamento riassorbibili con due aghi. Inizialmente, il labbro posteriore dell'anastomosi viene suturato, entrambi i fili con gli aghi si trovano su entrambi i lati della futura anastomosi; Successivamente, le parti destra e sinistra dell'anastomosi vengono applicate alternativamente da destra e da sinistra finché i fili non si incontrano sul labbro anteriore dell'anastomosi. I fili vengono legati insieme e dopo viene eseguita l'anastomosi.
Sutura del fegato Ad oggi, la sutura del fegato rimane un problema molto difficile. La prevenzione del sanguinamento postoperatorio e della fuoriuscita di bile dal fegato è la cavitazione ultrasonica, il trattamento del parenchima epatico con aria calda, l'applicazione di colla di fibrina sul tessuto epatico. Con questa tecnica non è prevista la sutura del fegato. Tuttavia, a causa della disponibilità insufficiente delle attrezzature necessarie, la sutura epatica è attualmente ampiamente utilizzata.

Fondamentalmente vengono utilizzate varie tecniche di cuciture a forma di U e 8. Quando si sutura il letto della colecisti, è più conveniente utilizzare una sutura sovrapposta continua. Quando si sutura il fegato, è consigliabile utilizzare materiali di sutura riassorbibili (Polysorb, Vicryl, Dexon) di grande diametro con grandi aghi smussati atraumatici.

Sutura vascolare
Il requisito principale per una sutura vascolare è la sua tenuta. La tecnica più semplice consiste nell'applicare una sutura continua senza sovrapposizioni. La cucitura continua del materasso è più affidabile, ma allo stesso tempo più complessa. Uno svantaggio comune di entrambe le suture è la possibilità di ondulazione della parete del vaso durante la legatura del filo. Pertanto, per il restauro microchirurgico di un vaso di piccolo diametro, viene utilizzata una tecnica di sutura interrotta a fila singola. Per cucire la protesi al vaso (se si tratta di una protesi in politetrafluoroetilene), viene utilizzato lo stesso filo, che consente di ottenere un'anastomosi “secca” per il fatto che il filo riempie completamente il canale di sutura.

Sutura del tendine
Quando si sutura un tendine, evitare l'uso di pinze ruvide o pinzette chirurgiche. La sutura diretta del tendine richiede fili forti su aghi atraumatici a sezione rotonda. Tra le numerose tecniche per suturare un tendine, le più utilizzate sono il metodo Cuneo e Lange.

Quando si ripristina un tendine, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni per la rigenerazione della sua superficie di scorrimento. Per fare questo, i bordi del tendine vengono adattati con suture separate utilizzando fili riassorbibili con diametro nominale di 6/0-8/0. È particolarmente importante seguire questa regola quando si ripristinano i tendini delle mani. Per evitare che le cuciture si stacchino, di solito è necessaria la sigillatura esterna. Suture chirurgiche - il metodo più comune per collegare i tessuti biologici (bordi della ferita, pareti degli organi, ecc.), arrestare il sanguinamento, la fuoriuscita di bile, ecc. utilizzando materiale di sutura. A differenza della cucitura dei tessuti (metodo con sangue), esistono metodi senza sangue per collegarli senza l'uso di materiale di sutura (vedi. ).

A seconda dei tempi di applicazione di Sh. distinto: sutura primaria, che viene applicata a una ferita casuale immediatamente dopo il trattamento chirurgico primario o a una ferita chirurgica; la sutura primaria ritardata viene applicata prima dello sviluppo delle granulazioni in un periodo di 24 H fino a 7 giorni dopo l'intervento se non sono presenti segni di infiammazione purulenta nella ferita; sutura provvisoria - un tipo di sutura primaria ritardata, quando i fili vengono inseriti durante l'intervento e legati 2-3 giorni dopo; sutura secondaria precoce, che viene applicata su una ferita granulante che si è liberata della necrosi dopo 8-15 giorni; una sutura secondaria tardiva viene applicata sulla ferita dopo 15-30 giorni o più quando in essa si sviluppa tessuto cicatriziale, che viene precedentemente asportato.

Le suture possono essere rimovibili, quando il materiale di sutura viene rimosso dopo la fusione, e incorporate, che rimangono nel tessuto, dissolvendosi, incapsulandosi nel tessuto o tagliando il lume di un organo cavo. Le suture posizionate sulla parete di un organo cavo possono essere passanti o parietali (non penetranti nel lume dell'organo).

A seconda degli strumenti utilizzati e della tecnica utilizzata, si distingue tra cucitura manuale e meccanica. Per applicare suture manuali vengono utilizzati aghi normali e atraumatici, porta-aghi, pinzette, ecc. Strumenti chirurgici ), e come materiale di sutura - fili assorbibili e non assorbibili di origine biologica o sintetica, filo metallico, ecc. La sutura meccanica viene eseguita utilizzando macchine da cucire in cui il materiale di sutura è costituito da punti metallici.

A seconda della tecnica di cucitura dei tessuti e di fissaggio del nodo, sh manuale. diviso in nodale e continuo. Punti semplici interrotti ( riso. 1 ) vengono solitamente applicati sulla pelle a intervalli di 1-2 cm, a volte più spesso e se esiste il pericolo di suppurazione della ferita, meno spesso. I bordi della ferita vengono attentamente confrontati con una pinzetta ( riso. 2 ). Le suture vengono legate con nodi chirurgici, navali o semplici (femminili). Per evitare l'allentamento del nodo, i fili devono essere mantenuti tesi in tutte le fasi della formazione degli occhielli di cucitura. Per fare un nodo, in particolare fili ultrasottili durante operazioni di plastica e microchirurgia, viene utilizzato anche il metodo strumentale (apodattilo) ( riso. 3 ).

I fili di seta sono legati con due nodi, catgut e sintetici - con tre o più. Stringendo il primo nodo, i tessuti cuciti vengono allineati senza eccessiva forza per evitare di tagliare le cuciture. Una sutura applicata correttamente collega saldamente i tessuti senza lasciare cavità nella ferita e senza interrompere la circolazione sanguigna nei tessuti, garantendo le condizioni ottimali per la guarigione della ferita.

Oltre alle semplici cuciture interrotte vengono utilizzate anche altre tipologie di cuciture interrotte. Pertanto, quando si applicano suture alla parete degli organi cavi, vengono utilizzate suture avvitate secondo Pirogov-Mateshuk, quando il nodo è legato sotto la mucosa ( riso. 4 ). Per prevenire l'eruzione dei tessuti, vengono utilizzate suture interrotte ad anello: eversione e inversione a forma di U (a forma di U) ( riso. 5, a, b ) e a forma di 8 ( riso. 5, nel ). Per confrontare meglio i bordi della ferita cutanea, utilizzare una sutura a forma di U (a forma di ansa) interrotta e adattativa secondo Donati ( riso. 6 ).

Quando si applicano suture continue, il filo viene mantenuto teso in modo che i punti precedenti non si indeboliscano, e in quest'ultimo viene tenuto un doppio filo che, dopo la foratura, viene legato alla sua estremità libera. Sh. continuo x. Avere varie opzioni. Viene spesso utilizzato un semplice punto avvolgente (lineare) ( riso. 7, a ), punto ritorto secondo Multanovsky ( riso. 7, b ) e cucitura del materasso ( riso. 7, nel ). Queste suture invertono i bordi della ferita se vengono applicate dall'esterno, ad esempio quando si sutura un vaso, e sono rivoltate se vengono applicate dall'interno di un organo, ad esempio quando si forma la parete posteriore di un'anastomosi su gli organi del tratto gastrointestinale.

Insieme a quelli lineari che usano vari tipi cuciture circolari. Questi includono: una sutura circolare, finalizzata a fissare i frammenti ossei, ad esempio, nel caso di una rotula con divergenza dei frammenti; il cosiddetto cerchiaggio: fissaggio di frammenti ossei con filo o filo in forma obliqua o a spirale o fissaggio di innesti ossei ( riso. 8, a ); sutura a blocco polyspast per unire le costole, utilizzata quando si sutura una ferita della parete toracica ( riso. 8, b ), semplice sutura a borsa di studio ( riso. 8, nel ) e le sue varietà - a forma di S secondo Rusanov ( riso. 8, g ) e a forma di Z secondo Salten ( riso. 8, d ), utilizzato per la sutura del moncone intestinale, l'immersione del moncone dell'appendice, la chirurgia plastica dell'anello ombelicale, ecc. Viene applicata una sutura circolare in vari modi quando si ripristina la continuità di un organo tubolare completamente attraversato - vaso, intestino, uretere, ecc. In caso di intersezione parziale dell'organo, viene eseguita una sutura semicircolatoria o laterale.

Quando si suturano ferite e si formano anastomosi, le suture possono essere applicate in una fila - una sutura a fila singola (a un piano, a un livello) o strato per strato - in due, tre, quattro file. Oltre a collegare i bordi della ferita, le suture smettono anche di sanguinare. A questo scopo sono state proposte suture emostatiche speciali, ad esempio una sutura a catena continua (per puntura) secondo Heidenhain - Hacker ( riso. 9 ) sui tessuti molli della testa prima della loro dissezione durante la craniotomia. Una variante della sutura a catena interrotta è la sutura emostatica Oppel per lesioni epatiche.

Tecnica di applicazione Sh. dipende dalle tecniche chirurgiche utilizzate. Ad esempio, durante la riparazione dell'ernia e in altri casi in cui è necessario ottenere una cicatrice durevole, si ricorre al raddoppio (duplicazione) dell'aponeurosi con suture a forma di U o suture Girard-Zick ( riso. 10, a ). Quando si suturano eventi di sventramento o ferite profonde, vengono utilizzate suture rimovibili a forma di 8 secondo Spasokukotsky ( riso. 10, b, c ). Quando si suturano ferite di forma complessa, è possibile utilizzare suture situazionali (guida) per unire i bordi della ferita nei punti di maggiore tensione e, dopo aver applicato suture permanenti, possono essere rimosse. Se le suture vengono legate sulla pelle con grande tensione o sono destinate a restare per un lungo periodo di tempo, per prevenirne l'eruzione, si utilizzano le cosiddette suture lamellari (a placche) a forma di U, legate su placche, bottoni, tubi di gomma ,

palline di garza, ecc. ( riso. 11 ). Allo stesso scopo si possono utilizzare suture provvisorie secondarie, quando si posizionano sulla pelle delle suture interrotte più frequentemente e si legano attraverso una, lasciando sciolti gli altri fili: quando le suture serrate iniziano a tagliare, si allacciano le suture provvisorie , e i primi vengono rimossi.

Le suture cutanee vengono spesso rimosse 6-9 giorni dopo la loro applicazione, tuttavia, i tempi di rimozione possono variare a seconda della posizione e della natura della ferita. Prima (4-6 giorni) i punti di sutura vengono rimossi dalle ferite cutanee nelle aree con un buon apporto di sangue (viso, collo), successivamente (9-12 giorni) sulla parte inferiore della gamba e del piede, con una tensione significativa sui bordi del ferita e rigenerazione ridotta. Le suture vengono rimosse stringendo il nodo in modo che una parte del filo nascosta nello spessore del tessuto appaia sopra la pelle, che viene incrociata con le forbici ( riso. 12 ) e l'intero filo viene estratto dal nodo. Se la ferita è lunga o presenta una tensione significativa sui bordi, i punti di sutura vengono rimossi prima uno dopo l'altro e il resto nei giorni successivi.

Quando si applica III. X. Possono verificarsi vari tipi di complicazioni. Le complicanze traumatiche includono la puntura accidentale di un vaso con un ago o il passaggio di una sutura attraverso il lume di un organo cavo invece di una sutura parietale. Il sanguinamento da un vaso perforato di solito si interrompe quando viene fissata una sutura, altrimenti è necessario posizionare una seconda sutura nello stesso punto, catturando il vaso sanguinante; Quando un vaso di grandi dimensioni viene perforato con un ago tagliente, potrebbe essere necessario applicare una sutura vascolare. Se viene rilevata una puntura accidentale di un organo cavo, questo punto viene ulteriormente peritoneizzato con suture sieromuscolari. Errori tecnici nell'applicazione delle suture sono scarso allineamento (adattamento) dei bordi della ferita cutanea o delle estremità dei tendini, mancanza di effetto di inversione con suture intestinali ed eversione con suture vascolari, restringimento e deformazione dell'anastomosi, ecc. Tali difetti possono portare a fallimento delle suture o ostruzione dell'anastomosi, sanguinamento , intestinale, bronchiale, urinario, ecc. La suppurazione della ferita, la formazione di legature e legature esterne ed interne si verifica a causa della violazione dell'asepsi durante la sterilizzazione del materiale di sutura o durante chirurgia. Complicazioni sotto forma di reazioni allergiche di tipo ritardato (vedi.

Quando si ripristina un tendine, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni per la rigenerazione della sua superficie di scorrimento. Per fare questo, i bordi del tendine vengono adattati con suture separate utilizzando fili riassorbibili con diametro nominale di 6/0-8/0. È particolarmente importante seguire questa regola quando si ripristinano i tendini delle mani. Per evitare che le cuciture si stacchino, di solito è necessaria la sigillatura esterna.

il metodo più comune per collegare i tessuti biologici (bordi, pareti di organi, ecc.), arrestare il sanguinamento, la fuoriuscita di bile, ecc. utilizzando materiale di sutura. A differenza della cucitura dei tessuti (metodo con sangue), esistono metodi senza sangue per unirli senza l'uso di materiale di sutura (vedere Unione senza soluzione di continuità dei tessuti). .

A seconda dei tempi di Sh. x. distinto: primario, che viene applicato su una ferita casuale immediatamente dopo il trattamento chirurgico primario o su una ferita chirurgica; il primario ritardato viene applicato prima dello sviluppo delle granulazioni in un periodo di 24 H fino a 7 giorni dopo l'intervento se non sono presenti segni di infiammazione purulenta nella ferita; sutura provvisoria - sutura primaria ritardata, quando i fili vengono inseriti durante l'operazione e legati 2-3 giorni dopo; sutura secondaria precoce, che viene applicata su una ferita granulante che si è liberata della necrosi dopo 8-15 giorni; una sutura secondaria tardiva viene applicata sulla ferita dopo 15-30 giorni o più quando in essa si sviluppa tessuto cicatriziale, che viene precedentemente asportato.

Le suture possono essere rimovibili, quando rimosse dopo la fusione, e incorporate, che rimangono nei tessuti, dissolvendosi, incapsulandosi nei tessuti o tagliando il lume di un organo cavo. Le suture posizionate sulla parete di un organo cavo possono essere passanti o parietali (non penetranti nel lume dell'organo).

A seconda degli strumenti utilizzati e della tecnica utilizzata, si distingue tra cucitura manuale e meccanica. Per le suture manuali vengono utilizzati aghi convenzionali e atraumatici, porta-aghi, pinzette, ecc. (vedi Strumenti chirurgici) , e come materiale di sutura (materiale di sutura) - fili assorbibili e non assorbibili di origine biologica o sintetica, filo metallico, ecc. La sutura meccanica viene eseguita utilizzando macchine da cucire in cui il materiale di sutura è costituito da punti metallici.

A seconda della tecnica di cucitura dei tessuti e di fissaggio del nodo, sh manuale. diviso in nodale e continuo. Punti semplici interrotti ( riso. 1 ) vengono solitamente applicati sulla pelle a intervalli di 1-2 cm, a volte più spesso e quando c'è la minaccia di suppurazione - meno spesso. I bordi della ferita vengono attentamente confrontati con una pinzetta ( riso. 2 ). Le suture vengono legate con nodi chirurgici, navali o semplici (femminili). Per evitare l'allentamento del nodo, i fili devono essere mantenuti tesi in tutte le fasi della formazione degli occhielli di cucitura. Per fare un nodo, in particolare fili ultrasottili durante operazioni di plastica e microchirurgia, viene utilizzato anche il metodo strumentale (apodattilo) ( riso. 3 ).

I fili di seta sono legati con due nodi, catgut e sintetici - con tre o più. Stringendo il primo, i tessuti da cucire vengono allineati senza eccessiva forza per evitare di tagliare le cuciture. Una sutura applicata correttamente collega saldamente i tessuti senza lasciare cavità nella ferita e senza interrompere la circolazione sanguigna nei tessuti, garantendo le condizioni ottimali per la guarigione della ferita.

Oltre alle semplici cuciture interrotte vengono utilizzate anche altre tipologie di cuciture interrotte. Pertanto, quando si applicano suture alla parete degli organi cavi, vengono utilizzate suture avvitate secondo Pirogov-Mateshuk, quando sono legate sotto la mucosa ( riso. 4 ). Per prevenire l'eruzione dei tessuti, vengono utilizzate suture interrotte ad anello: eversione e inversione a forma di U (a forma di U) ( riso. 5, a, b ) e a forma di 8 ( riso. 5, nel ). Per confrontare meglio i bordi della ferita cutanea, utilizzare una sutura a forma di U (a forma di ansa) interrotta e adattativa secondo Donati ( riso. 6 ).

Quando si applicano suture continue, il filo viene mantenuto teso in modo che i punti precedenti non si indeboliscano, e in quest'ultimo viene tenuto un doppio filo che, dopo la foratura, viene legato alla sua estremità libera. Sh. continuo x. avere varie opzioni. Viene spesso utilizzato un semplice punto avvolgente (lineare) ( riso. 7, a ), punto ritorto secondo Multanovsky ( riso. 7, b ) e cucitura del materasso ( riso. 7, nel ). Queste suture invertono i bordi della ferita se vengono applicate dall'esterno, ad esempio quando si sutura un vaso, e sono rivoltate se vengono applicate dall'interno di un organo, ad esempio quando si forma la parete posteriore di un'anastomosi su gli organi del tratto gastrointestinale.

Insieme a quelle lineari, vengono utilizzati vari tipi di cuciture circolari. Queste includono: una sutura circolare, finalizzata a fissare i frammenti ossei, ad esempio, in caso di frattura della rotula con divergenza dei frammenti; cosiddetto - fissaggio con filo o filo di frammenti ossei in caso di frattura obliqua o a spirale o innesti ossei ( riso. 8, a ); sutura a blocco polyspast per unire le costole, utilizzata quando si sutura una ferita della parete toracica ( riso. 8, b ), semplice sutura a borsa di studio ( riso. 8, nel ) e le sue varietà - a forma di S secondo Rusanov ( riso. 8, g ) e a forma di Z secondo Salten ( riso. 8, d ), utilizzato per suturare il moncone intestinale, immergere il moncone dell'appendice, plastica dell'anello ombelicale, ecc. Una sutura circolare viene applicata in vari modi per ripristinare la continuità di un organo tubolare completamente attraversato - vaso, intestino, uretere, ecc. In caso di intersezione parziale dell'organo si esegue una sutura semicircolatoria o laterale.

Quando si suturano ferite e si formano anastomosi, le suture possono essere applicate in una fila - una sutura a fila singola (a un piano, a un livello) o strato per strato - in due, tre, quattro file. Oltre a collegare i bordi della ferita, le suture smettono anche di sanguinare. A questo scopo sono state proposte suture emostatiche speciali, ad esempio una sutura a catena continua (per puntura) secondo Heidenhain - Hacker ( riso. 9 ) sui tessuti molli della testa prima della loro dissezione durante la craniotomia. Una variante della sutura a catena interrotta è la sutura Oppel per lesioni epatiche.

Tecnica di applicazione Sh. dipende dalle tecniche chirurgiche utilizzate. Ad esempio, durante la riparazione dell'ernia e negli altri casi in cui è necessario ottenerne una durevole, si ricorre al raddoppio (duplicazione) dell'aponeurosi con suture a U o suture Girard-Zick ( riso. 10, a ). Quando si suturano eventi di sventramento o ferite profonde, vengono utilizzate suture rimovibili a forma di 8 secondo Spasokukotsky ( riso. 10, b, c ). Quando si suturano ferite di forma complessa, è possibile utilizzare suture situazionali (guida) per unire i bordi della ferita nei punti di maggiore tensione e, dopo aver applicato suture permanenti, possono essere rimosse. Se le suture vengono legate sulla pelle con grande tensione o sono destinate a restare per un lungo periodo di tempo, per prevenirne l'eruzione, si utilizzano le cosiddette suture lamellari (a placche) a forma di U, legate su placche, bottoni, tubi di gomma , palline di garza, ecc. ( riso. 11 ). Allo stesso scopo si possono utilizzare suture provvisorie secondarie, quando si posizionano sulla pelle delle suture interrotte più frequentemente e si legano attraverso una, lasciando sciolti gli altri fili: quando le suture serrate iniziano a tagliare, si allacciano le suture provvisorie , e i primi vengono rimossi.

Le suture cutanee vengono spesso rimosse 6-9 giorni dopo la loro applicazione, tuttavia, i tempi di rimozione possono variare a seconda della posizione e della natura della ferita. Prima (4-6 giorni) i punti di sutura vengono rimossi dalle ferite cutanee nelle aree con un buon apporto di sangue (viso, collo), successivamente (9-12 giorni) sulla parte inferiore della gamba e del piede, con una tensione significativa sui bordi del ferita e rigenerazione ridotta. Le suture vengono rimosse stringendo il nodo in modo che la pelle riveli una parte del filo nascosta nello spessore del tessuto, che viene incrociato con le forbici ( riso. 12 ) e l'intero filo viene estratto dal nodo. Se la ferita è lunga o presenta una tensione significativa sui bordi, i punti di sutura vengono rimossi prima uno dopo l'altro e il resto nei giorni successivi.

Quando si applica III. X. Possono verificarsi vari tipi di complicazioni. Le complicazioni traumatiche includono la perforazione accidentale di un vaso o il passaggio di una sutura attraverso il lume di un organo cavo anziché una sutura parietale. da un vaso forato di solito si ferma quando si lega una sutura, altrimenti è necessario posizionare una seconda sutura nello stesso punto, catturando quella sanguinante; Quando un vaso di grandi dimensioni viene perforato con un ago tagliente, potrebbe essere necessario applicare una sutura vascolare. Se viene rilevato accidentalmente lo spessore di un organo cavo, questo punto viene ulteriormente peritoneizzato con suture sieromuscolari. Errori tecnici nell'applicazione delle suture sono uno scarso allineamento () dei bordi della ferita cutanea o delle estremità dei tendini, la mancanza di effetto di inversione con suture intestinali ed eversione con suture vascolari, restringimento e deformazione dell'anastomosi, ecc. Tali difetti possono portare a fallimento delle suture o ostruzione dell'anastomosi, sanguinamento, peritonite, fistole intestinali, bronchiali, urinarie e altre ferite, la formazione di fistole di legatura esterne ed interne e ascessi di legatura si verifica a causa della violazione dell'asepsi durante la sterilizzazione del materiale di sutura o durante l'intervento chirurgico. Complicazioni sotto forma di reazioni allergiche ritardate (vedi Allergia) si verificano più spesso quando si utilizzano fili di catgut e molto meno spesso quando si utilizzano fili di seta e sintetici.

Riso. 8. Rappresentazione schematica delle suture circolari: a - cerchiaggio - fissaggio di frammenti ossei in una frattura obliqua; b - bloccare la cucitura della puleggia per avvicinare le nervature; c - sutura semplice a borsa di studio; d - Sutura a borsa di studio a forma di S secondo Rusanov; d - Sutura a borsa di studio a forma di Z secondo Salten.

Riso. 4. Rappresentazione schematica di una sutura avvitata secondo Pirogov - Mateshuk, applicata alla parete intestinale: 1 - e allo strato muscolare della parete intestinale; 2 - intestini; 3 - il filo di sutura viene fatto passare attraverso le membrane sierose e muscolari; 4 - il nodo è legato dal lato della mucosa.

Riso. 3. Rappresentazione schematica del metodo strumentale (apodattilo) per realizzare un nodo chirurgico: a - dopo aver forato l'ago, l'estremità lunga del filo viene avvolta attorno al portaago, che viene utilizzato per afferrare l'estremità corta del filo; b - dopo aver stretto il primo anello, l'estremità lunga del filo viene avvolta attorno al porta-ago nella direzione opposta.

1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Primo cure mediche. - M.: Grande Enciclopedia Russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

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Si può dire con sicurezza che la maggior parte di tutti intervento chirurgico non è la separazione (separazione) dei tessuti, ma la loro connessione. L'obiettivo principale Questa manipolazione chirurgica serve a ripristinare l'integrità anatomica degli organi (tessuti) e a riprendere la loro funzione. La connessione dei tessuti viene effettuata applicando suture chirurgiche o senza soluzione di continuità.

I metodi per l'unione senza soluzione di continuità dei tessuti prevedono l'uso di colla medica (ad esempio, cianoacrilato - M-1, M-2, M-3, M-4 o poliuretano - KL-2, KL-3, composizioni - MK-2, MK-6), cerotti adesivi, saldatura ad ultrasuoni del tessuto osseo, un dispositivo per "sigillare" vasi di grandi dimensioni, ecc. Negli ultimi anni, l’unione dei tessuti è stata effettuata utilizzando una tecnologia mirata. dimensioni minime raggio laser. Viene utilizzato per arrestare il sanguinamento dagli organi parenchimali, collegare i vasi della dura madre, ecc. Tuttavia, la mancanza di persistente risultati positivi, l'atteggiamento pregiudizievole dei medici praticanti è abbastanza prezzi elevati sui materiali senza saldatura limitano significativamente il loro utilizzo in chirurgia.

Pertanto, le suture chirurgiche vengono utilizzate principalmente per collegare i tessuti. Sutura chirurgica- Questa è la connessione dei tessuti utilizzando materiale di sutura. Fornisce un contatto forte ed ermetico tra i tessuti da collegare per il tempo necessario alla formazione di una cicatrice di connessione.

Le cuciture si distinguono:
1) a seconda della tecnica applicativa:
- manuale;
- meccanico.

2) secondo la tecnica di applicazione e fissaggio del nodo: - nodi separati;
- continuo,.
Una cucitura annodata è un collegamento di tessuti con punti. Continuo: una sutura applicata con un filo all'intera ferita;

3) nella forma:
- nodale semplice;
- A forma di U;
- A forma di Z;
- cordoncino per borsa;
- A forma di 8.

4) per funzione:
- emostatico;
- invaginante (avvitante);
- invertente.

5) per il numero di righe:
-fila singola;
- doppia fila;
-multi-fila.

6) per durata della permanenza nel tessuto:
- rimovibile (prevedere la rimozione del materiale di sutura dopo che la sutura ha svolto la sua funzione);
- permanente (una volta applicato, il materiale di sutura non viene successivamente rimosso).

7) per posizione nei tessuti
- esterno;
- interno.

Una sutura situata sulla pelle o sulla mucosa facilmente accessibile per la manipolazione è chiamata sutura esterna. Se per applicare una sutura è necessaria la dissezione del tessuto, tale sutura è classificata come interna. A differenza di cuciture interne, quelli esterni vengono rimossi dopo la fusione dei tessuti.

8) eruzione nel lume dell'organo (suture posizionate sulla maggior parte degli organi cavi);

9) a seconda del materiale di sutura utilizzato per le cuciture ad immersione:
- dissoluzione biologica (per applicarli si usa catgut, catgut cromato, collagene, ecc.)
- sintetici riassorbibili (per la loro applicazione vengono utilizzati Vicryl, Dexon, Polysorb, Oxelon, Cacelon, ecc.)
-non assorbibile (applicato con lavsan, prolene, vitaphone, filo metallico, ecc.).

La scelta del metodo e del metodo di sutura è determinata, da un lato, dalle caratteristiche dei tessuti e degli organi da collegare e, dall'altro, dalle proprietà del filo utilizzato. Ci sono molti fattori da considerare:

Struttura anatomica ed istologica degli organi e dei tessuti connessi; -la loro attività funzionale e capacità rigenerativa;
- caratteristiche topografiche e cambiamenti che si verificano nei tessuti a seguito di un processo patologico o di una procedura chirurgica;
- il risultato dell'interazione tra il tessuto da cucire e il filo utilizzato;
- qualità, composizione chimica e la struttura del materiale di sutura, ecc.

Tenendo conto di questi fattori, le cuciture sono soggette a requisiti diversi. Tutti sono presentati nei capitoli corrispondenti. È necessario però ricordare: la funzione principale della sutura è quella di mantenere in contatto i tessuti separati fino alla formazione dell'unione. Sulla base di ciò, è possibile formulare le condizioni necessarie per l'attuazione della funzione principale della sutura, indipendentemente dal tessuto o dall'organo a cui viene applicata.

Innanzitutto è necessario che le superfici della ferita si tocchino completamente. È necessario confrontare accuratamente i bordi della ferita e gli strati degli organi da suturare. Non dovrebbero esserci tasche (spazi) tra loro dove potrebbero accumularsi sangue o secrezioni della ferita. Il modo più semplice per evitare tali complicazioni è passare l'ago sotto il fondo della ferita. Indubbiamente in questo caso non si può formare alcuna cavità. Con questa sutura, la prima intentio viene raggiunta più facilmente per tutta la profondità della ferita. Allo stesso tempo, è necessario sforzarsi di collegare i tessuti omogenei nella struttura istologica o simili nella struttura nella sutura. Solo i tessuti omogenei crescono insieme per intenzione primaria per formare una cicatrice delicata e allo stesso tempo duratura.

La seconda condizione per una rapida guarigione della ferita è l'arresto completo del sanguinamento prima della sutura. Questo viene sempre curato, ma allo stesso tempo spesso non gli viene data importanza. Le suture devono garantire l'emostasi lungo la linea di applicazione e, in alcuni casi, la tenuta biologica degli organi.

La terza condizione è la resistenza meccanica dei fili e l'assenza di tensione nelle cuciture. La forza tesa a trattenere i tessuti giustapposti deve essere maggiore della forza di separazione che si verifica durante il loro inevitabile rigonfiamento, attività funzionale o attività fisica. Ciò richiede la scelta di un filo sufficientemente resistente.

Allo stesso tempo, è necessario evitare di legare strettamente i nodi o di stringere fortemente i bordi della ferita. Altrimenti, dato il gonfiore post-traumatico dei tessuti, questo è pericoloso possibili complicazioni. Se i fili non sono elastici, i tessuti associati a questo edema (ad esempio la pelle) si assottiglieranno comunque leggermente (Fig. 3.1). Nei siti di puntura si formano piccole ferite che possono infettarsi. Allo stesso tempo, il riavvicinamento forzato dei bordi è accompagnato da ridotta circolazione e necrosi.

Riso. 3.1 Taglio del tessuto nella zona di sutura a causa di edema post-traumatico

La quarta condizione è l’asepsi e l’antisepsi affidabili, sia per quanto riguarda le suture stesse che per quanto riguarda la pelle del paziente (campo chirurgico). Poiché la condizione menzionata è obbligatoria per qualsiasi operazione, non ci soffermeremo su questo.