Mengapa folikel dominan gagal matang? Mengapa folikel tidak matang? Ejen antidiabetik oral

Amenorea:

Amenorea boleh menjadi primer atau sekunder. Klasifikasi ini tidak menyatakan apa-apa tentang punca amenorea, kerana kedua-dua bentuk boleh menjadi akibat daripada gangguan yang sama. Amenorea primer ditakrifkan sebagai ketiadaan haid pada umur 16 tahun. Dalam 35-40% kes, puncanya adalah kegagalan ovari utama atau disgenesis organ genitouriner. Amenorea sekunder ialah sekurang-kurangnya empat bulan ketiadaan haid pada wanita dengan sejarah sekurang-kurangnya satu kitaran haid spontan.

Amenorea primer:

Sebab utama kemandulan primer - Sindrom Turner dengan karyotype XO klasik. Hanya dalam kes yang jarang berlaku, pesakit sebegini mengalami amenorea sekunder yang dikaitkan dengan kegagalan ovari pramatang.

Penyebab kedua paling biasa amenorea primer ialah disgenesis saluran Müllerian, yang dicirikan oleh keterbelakangan kongenital tiub fallopio, rahim dan/atau faraj. Contohnya ialah sindrom Rokitansky-Küster-Hauser dengan aplasia faraj, rahim asas dan tiub fallopio normal. Dengan disgenesis saluran Müllerian, fungsi ovari tidak terjejas, dan oleh itu tahap gonadotropin dan steroid seks kekal normal. Diagnosis adalah berdasarkan ciri anatomi, kajian pengimejan, dan histeroskopi; Laparoskopi diagnostik kadangkala diperlukan.

Amenorea primer berlaku apabila berat badan jauh di belakang ketinggian. Kepentingan berat badan untuk perkembangan normal paksi hipotalamus-pituitari-ovari ditekankan oleh hipotesis jisim badan kritikal. Mengikut hipotesis ini, haid bermula hanya pada nisbah tertentu antara berat badan dan ketinggian.

Amenorea primer juga mungkin berdasarkan beberapa kecacatan kongenital atau diperolehi sistem hipotalamus-pituitari dengan peraturan hormon terjejas (sama seperti yang berlaku pada lelaki).

Amenorea sekunder:

Walaupun terdapat sebab lain, harus diingat bahawa kehamilan boleh berlaku dengan latar belakang amenorea. Ini sering diperhatikan dalam kes amenorea hiperprolaktinemia.

Kadangkala, amenorea berkembang disebabkan oleh perekatan intrauterin (sindrom Asherman), yang membawa kepada pemusnahan rongga rahim. Penyebab sindrom Asherman biasanya adalah pengguguran yang dijangkiti atau kuretase intensif, tetapi ia juga boleh menjadi akibat daripada endometriosis tidak spesifik atau tuberkulosis. Diagnosis memerlukan pertimbangan yang teliti terhadap sejarah perubatan. Sindrom Asherman harus disyaki jika tahap normal estradiol dan progesteron dalam fasa luteal atau apabila amenorea berterusan selepas rangsangan hormon.

Diagnosis dibuat berdasarkan keputusan histeroskopi atau histerosalpingografi.

Rawatan melibatkan penghapusan perekatan rahim diikuti dengan induksi pseudo-kehamilan dengan bantuan estrogen dan progesteron. Untuk mengelakkan pembentukan lekatan baru apabila endometrium menjana semula, peranti intrauterin digunakan.

Dalam semua kes lain, punca amenorea sekunder adalah sama ada disfungsi hipotalamus dan kelenjar pituitari, atau kegagalan ovari.

Amenorea hipotalamus:

Penyebab biasa kekurangan haid ialah hiperprolaktinemia. Dan dalam kes ini, amenorea adalah manifestasi patologi yang melampau. Ketidakcukupan fasa luteal dan anovulasi dengan pendarahan haid yang normal adalah lebih biasa. Dalam kes hiperprolaktinemia, adenoma pituitari atau hipotiroidisme perlu dipertimbangkan.

Penyebab penting kematangan folikel terjejas dan dengan itu amenorea ialah sindrom ovari polikistik (sindrom PCOS). Ini adalah perkara pertama yang perlu difikirkan apabila memeriksa wanita gemuk dengan simptom hiperandrogenisme dan gambaran ultrasound yang tipikal (diterangkan di atas). Sindrom PCOS yang dipanggil, atau sindrom Stein-Leventhal, hanyalah peringkat akhir dalam pembangunan keseluruhan kumpulan pelbagai proses patologi, yang ditunjukkan oleh pelanggaran fungsi kitaran ovari, peningkatan nisbah androgen/estrogen. dan perubahan dalam baki LH/FSH.

Sebagai tambahan kepada tiga punca biasa amenorea sekunder yang disenaraikan, terdapat juga punca yang lebih jarang berlaku: tumor dan sista hipotalamus, serta proses infiltratif dalam hipotalamus dan kelenjar pituitari (tuberkulosis, sarcoidosis atau histiocytosis X), bagaimanapun, bentuk ini. patologi sangat jarang berlaku walaupun di pusat khusus.

Disfungsi paksi hipotalamus-pituitari agak mudah untuk dirawat, tetapi kegagalan ovari primer dengan atresia folikel primordial dan kehilangan telur mutlak memerlukan penggunaan telur penderma. Di negara di mana ini dilarang oleh undang-undang, bantuan kepada pesakit sedemikian biasanya berakhir dengan diagnosis. Kegagalan ovari pramatang ialah kehilangan fungsi ovari sebelum umur 35 tahun. Ini mungkin disebabkan oleh kemoterapi atau radiasi, serta sebab imunologi.

Hiperprolaktinemia:

Tidak seperti rembesan hormon pituitari yang lain, rembesan prolaktin dikawal oleh hipotalamus melalui faktor penghalang. Inhibitor utama adalah dopamin. Dalam eksperimen pada tikus, penyerapan dopamin terhadap latar belakang sekatan awal sintesis endogennya menghalang rembesan prolaktin sebanyak 70%. Faktor perencatan kedua, walaupun lebih lemah, ialah asid γ-aminobutyric (GABA).

Sejumlah bahan yang merangsang rembesan prolaktin juga telah ditemui. Ini termasuk hormon pelepas thyrotropin (TRH), peptida usus vasoaktif (VIP) dan angiotensin. Prekursor serotonin juga meningkatkan rembesan prolaktin, dan sekatan sintesis serotonin menghalang rembesannya. Opioid endogen meningkatkan rembesan prolaktin, menghalang sintesis dan mengurangkan rembesan dopamin. Histamin dan bahan P merangsang rembesan prolaktin, tetapi mekanisme kesan pengawalseliaannya tidak diketahui dengan tepat.

Punca hiperprolaktinemia:

Adenoma pituitari ditemui pada kira-kira satu pertiga wanita dengan amenorea sekunder. Jika amenorea disertai dengan galactorrhea, maka anomali sella turcica didapati dalam 50% kes. Kemandulan dalam pesakit sedemikian lebih berkait rapat dengan tahap prolaktin daripada saiz tumor, kecuali, sudah tentu, dalam kes yang melampau.

Prolaktinoma disertai dengan peningkatan kepekatan dopamin dalam hipotalamus, yang menghalang rembesan GnRH dan, dengan itu, gonadotropin. Yang terakhir adalah asas anovulasi. Dalam kes sedemikian, adalah perlu sama ada membuang adenoma atau mengurangkan kepekatan prolaktin menggunakan perencat tertentu.

Oleh kerana gejala tipikal tidak berkembang dalam semua kes hiperprolaktinemia, menentukan kepekatan prolaktin dalam serum adalah ujian diagnostik mandatori apabila menentukan faktor ketidaksuburan wanita.

Adalah lebih baik untuk mengambil sampel darah semasa keadaan metabolik basal, pada waktu awal pagi. Oleh kerana ini tidak selalu mungkin, apabila menilai keputusan yang diperolehi, adalah perlu untuk mengambil kira irama sirkadian hormon dan keadaan wanita pada masa mengambil sampel darah. Hiperprolaktinemia yang dikesan perlu disahkan dengan analisis ulangan. Tahap prolaktin serum mengesan turun naik yang tajam, dikaitkan dengan pelbagai rangsangan fisiologi, seperti pola makan dan tidur, tekanan dan aktiviti fizikal. Ia juga perlu untuk mempertimbangkan kemungkinan mengambil ubat yang merangsang prolaktin.

Untuk hiperprolaktinemia ringan atau sederhana (kurang daripada 50 ng/ml), TSH perlu ditentukan dalam sampel darah yang sama sebelum memulakan rawatan. Tahapnya di bawah 3 µU/l membolehkan kita mengecualikan hipotiroidisme. Jika tidak, rawatan dengan hormon tiroid mungkin ditunjukkan. Jika paras prolaktin lebih daripada 50 ng/ml (tanpa ketiadaan rangsangan fisiologi untuk rembesannya), adalah perlu untuk memeriksa x-ray keadaan sella turcica.

Kebarangkalian untuk mengesan adenoma pituitari dalam kes sedemikian adalah kira-kira 20%. Apabila kepekatan prolaktin lebih daripada 100 ng/ml, kebarangkalian adenoma meningkat kepada 50%. Pada kepekatan prolaktin yang lebih tinggi, mikroadenoma ditemui pada hampir semua pesakit, dan pada tahap yang lebih besar daripada 1000 ng / ml, kehadiran makroprolaktinoma sangat mungkin.

Tumor pituitari yang paling biasa ialah adenoma yang merembeskan prolaktin. Ini termasuk kira-kira 50% daripada semua adenoma pituitari yang ditemui pada bedah siasat pada lelaki dan wanita. Prolaktinoma ditemui pada bedah siasat dalam 9-27% orang yang mati, selalunya antara umur 50 dan 60 tahun. Tiada perbezaan dalam kejadian tumor ini pada lelaki dan wanita, walaupun gejala klinikal adalah lebih biasa pada wanita. Hiperprolaktinemia pada wanita didiagnosis 5 kali lebih kerap daripada lelaki.

DALAM tahun kebelakangan ini pendekatan kepada diagnostik radiologi Adenoma pituitari telah berubah. X-ray sella turcica hanya mendedahkan adenoma yang lebih besar daripada 10 mm. Pengimbasan CT kelenjar pituitari dalam kombinasi dengan pengenalan media radiopaque boleh mengesan tumor berukuran kira-kira 2 mm. MRI mendedahkan mikroadenoma yang lebih kecil, dan kaedah ini boleh mengecualikan tumor pituitari dengan lebih dipercayai daripada pengimbasan CT. Pemeriksaan oftalmologi hanya diperlukan untuk adenoma dengan diameter lebih daripada 10 mm.

Sindrom sella kosong:

Sehingga baru-baru ini, diandaikan bahawa prolaktin berlebihan secara langsung mengganggu kematangan folikel, menyebabkan atresia dan anovulasi mereka, dan juga menghalang perkembangan korpus luteum dan mempercepatkan luteolisis. Semua ini ditunjukkan dalam eksperimen pada tikus, tetapi kemungkinan memindahkan data tersebut kepada manusia masih tidak jelas.

Kemudian, sudut pandangan yang berlaku ialah perubahan ini disebabkan oleh perubahan dalam hipotalamus. Hiperprolaktinemia nampaknya berkembang secara sekunder akibat daripada proses disregulasi yang dikaitkan terutamanya dengan rembesan impuls terjejas GnRH. Gangguan ini menjejaskan rembesan gonadotropin dan dengan itu pematangan folikel. Dalam monyet rhesus dengan kerosakan hipotalamus, pentadbiran berdenyut GnRH eksogen menormalkan kepekatan progesteron plasma selepas ovulasi bebas daripada tahap prolaktin serum. Pada wanita dengan kekurangan fasa luteal, serta wanita yang sihat, tidak ada korelasi antara tahap progesteron dan prolaktin.

Tidak kira sama ada prolaktin berlebihan menjejaskan kematangan folikel secara langsung atau tidak, hiperprolaktinemia sudah pasti menjadi punca ketidaksuburan pada wanita dan mesti dihapuskan.

Rawatan pembedahan dan sinaran hiperprolaktinemia:

Hasil sinaran lebih teruk lagi, dan terapi sinaran harus digunakan hanya untuk kambuh tumor besar yang tidak bertindak balas terhadap agen farmakologi.

Sebelum ini, dipercayai bahawa kehamilan menyumbang kepada pengulangan adenoma pituitari, tetapi dengan mikroadenoma ini sangat jarang berlaku. Pesakit dengan mikroadenoma juga boleh dibenarkan untuk menyusu tanpa rasa takut untuk merangsang pertumbuhan tumor. Dengan adenoma yang besar, risiko pertumbuhan selanjutnya semasa kehamilan meningkat. Sebelum ini, pemeriksaan oftalmologi bulanan dan penentuan kepekatan prolaktin serum disyorkan untuk mikroadenoma. Kemudian, cadangan menjadi kurang ketat, dan kajian yang berkaitan hanya dijalankan apabila sakit kepala atau gangguan penglihatan berlaku.

Oleh kerana sekarang ini campur tangan pembedahan saraf semasa kehamilan hanya digunakan apabila gejala akut muncul, cadangan yang kurang ketat kelihatan wajar. Walau bagaimanapun, kedua-dua doktor dan pesakit boleh berasa lebih yakin dengan mematuhi pendekatan tradisional untuk pemeriksaan.

Farmakoterapi:

Bromocriptine, terbitan asid lisergik, ialah agonis dopamin. Ia menghalang rembesan prolaktin dengan berinteraksi dengan reseptornya. Bergantung pada kepekatan prolaktin, normalisasi tahapnya dicapai dengan mengambil bromocriptine pada waktu petang pada dos 1.25 hingga 2.5 mg. Untuk adenoma pituitari, dos lebih daripada 10 mg sehari mungkin diperlukan. Bromocriptine sangat berkesan, tetapi disebabkan oleh reaksi buruk ia tidak diterima oleh semua pesakit. Pada permulaan rawatan, sakit kepala dan loya sering berlaku. Disebabkan oleh gangguan mekanisme noradrenergik, pening dalam ortostasis mungkin berlaku.

Meningkatkan dos secara perlahan meminimumkan gejala ini. Rawatan hendaklah sentiasa bermula dengan setengah tablet pada waktu petang. Setiap tiga hari dos boleh ditingkatkan sebanyak 1.25 mg kepada maksimum yang boleh diterima. Kesan sampingan bromocriptine berlaku lebih kurang kerap apabila digunakan secara transvaginal. Oleh kerana bromocriptine diserap dengan lebih cepat dan mempunyai kesan yang lebih lemah pada hati, kesan yang diingini boleh dicapai dengan dos harian yang lebih kecil. Kaedah ini sering digunakan di klinik.

Rawatan dengan bromocriptine memulihkan kitaran haid yang tetap dalam 80% pesakit dengan amenorea hiperprolaktinemia.

Dalam 50-75% pesakit dengan adenoma pituitari, rawatan dengan agonis dopamin mengurangkan saiz tumor dengan ketara. Dengan rawatan jangka panjang, dalam 25-30% kes tumor hilang sama sekali. Memandangkan kesan ini, farmakoterapi untuk adenoma pituitari harus menjadi kaedah pilihan. Pembedahan saraf transsphenoidal perlu dipertimbangkan hanya apabila rawatan dengan bromocriptine tidak menyebabkan pengecutan tumor, walaupun tahap prolaktin telah kembali normal. Dalam kes sedemikian, nampaknya terdapat tumor tidak berfungsi yang menyebabkan hiperprolaktinemia hanya dengan memampatkan tangkai pituitari dan menghalang kemasukan dopamin ke dalamnya.

Semasa kehamilan, rawatan dengan bromocriptine biasanya terganggu. Tiga kajian besar telah menunjukkan bahawa penerusan terapi tidak dikaitkan dengan apa-apa yang signifikan akibat negatif untuk janin.

Pada masa ini, beberapa perencat baru rembesan prolaktin telah muncul. Lisuride mempunyai aktiviti yang lebih besar, separuh hayat yang lebih lama dan lebih baik diterima oleh sesetengah pesakit. Oleh itu, jika mustahil untuk meneruskan pengambilan bromocriptine, ia boleh digantikan dengan lisuride.

Metagolin adalah bahan antiserotonergik yang tidak bertindak melalui mekanisme dominoergic. Anda boleh cuba menggunakannya sebagai ubat alternatif.

Perencat baru rembesan prolaktin, carbegoline, memberi kesan apabila diambil hanya 1-2 kali seminggu. Ujian klinikal awal menunjukkan bahawa ia lebih baik diterima daripada bromocriptine.

Untuk hiperprolaktinemia akibat disfungsi kelenjar tiroid, ubat tiroid digunakan.

Sindrom ovari polikistik (PCOS):

Perubahan tipikal dalam ovari, dari mana penyakit itu mendapat namanya, juga tidak diperhatikan dalam semua kes. Biasanya ovari adalah 2.8 kali membesar dan dikelilingi oleh kapsul putih mutiara yang licin. Bilangan folikel primordial tidak berubah, tetapi bilangan folikel matang dan atretik berganda, supaya setiap ovari mengandungi 20 hingga 100 folikel sista yang boleh dilihat melalui kapsul. Cangkangnya kira-kira 50% lebih tebal daripada biasa. Isipadu sel chyle meningkat 4 kali ganda; lapisan kortikal dan subkortikal stroma berkembang.

Punca PCOS:

Penyakit polikistik berkembang dalam ovari apabila tiada ovulasi untuk masa yang lama. Oleh itu, PCOS bukan diagnosis, tetapi hanya bentuk ciri anovulasi hiperandrogenik kronik. Baru-baru ini ditunjukkan bahawa punca sindrom adalah gangguan dalam rembesan androgen dan peraturan biosintesis mereka. Perubahan dalam morfologi ovari sama sekali tidak mencukupi untuk diagnosis. Dalam ovari ramai wanita, walaupun tanpa perubahan hormon, lebih daripada lapan sista dengan diameter kurang daripada 10 mm ditemui di bawah kapsul.

Seperti yang ditunjukkan oleh kajian epidemiologi, dalam kira-kira 25% wanita pramenopaus, ultrasound mendedahkan tanda-tanda tipikal PCOS. Tanda-tanda yang sama ditemui pada ultrasound walaupun dalam 14% wanita yang menggunakan kontraseptif oral. Anovulasi terhadap latar belakang ini diperhatikan dalam tidak lebih daripada 5-10% kes.

Dalam patogenesis PCOS peranan penting tergolong dalam peningkatan pengeluaran androgen. Biosintesis steroid dalam ovari dan korteks adrenal pada wanita mengikut corak yang sama seperti pada lelaki. Dihasilkan oleh ovari, androstenedione berfungsi sebagai pendahulu kepada kedua-dua testosteron dan estrogen.

Tidak seperti lelaki, androgen pada wanita tidak menghalang rembesan LH dan ACTH dengan mekanisme maklum balas negatif, kerana ia hanya hasil sampingan sintesis estrogen dan kortisol. Peranan utama dimainkan oleh peraturan intraovarian pengeluaran androgen. Androgen dalam ovari adalah "kejahatan yang diperlukan." Di satu pihak, tanpa mereka sintesis estrogen dan pertumbuhan folikel kecil adalah mustahil, tetapi sebaliknya, kelebihannya menghalang pemilihan folikel dominan dan menyebabkan atresianya.

Sifat rembesan steroid pada pesakit dengan PCOS menunjukkan disregulasi umum pengeluaran androgen, khususnya pada tahap 17-hidroksilase dan 17,20-lyase. Disregulasi boleh menjejaskan pengeluaran androgen hanya dalam ovari, hanya dalam kelenjar adrenal, atau dalam kedua-dua organ. Sindrom PCOS mungkin akibat hiperandrogenisme dan asal adrenal semata-mata.

Pelanggaran irama rembesan gonadotropin dan steroid seks yang betul menyebabkan anovulasi berterusan. Testosteron serum, androstenedione, dihydroepiandrosterone sulfate, 17-hydroxyprogesterone, dan paras estrone meningkat. Tahap estrogen yang tinggi tidak dikaitkan dengan rembesan langsung mereka oleh ovari. Pengeluaran estradiol harian pada wanita dengan PCOS tidak berbeza daripada wanita yang sihat dalam fasa folikel awal. Peningkatan kepekatan estrogen serum adalah disebabkan oleh peningkatan penukaran androstenedion kepada estrone dalam tisu adipos.

Dalam penyakit ovari polikistik, nisbah LH / FSH biasanya melebihi 3, tetapi dalam 20-40% pesakit tidak ada perubahan dalam nisbah gonadotropin. Rembesan LH kekal berdenyut. Amplitud denyutan individu (12.2 ± 2.7 mU/ml) adalah lebih tinggi daripada pada permulaan atau pertengahan fasa folikel kitaran biasa (6.2 ± 0.8 mU/ml). Ini nampaknya hasil daripada perubahan dalam kekerapan denyutan GnRH.

Peningkatan amplitud denyutan GnRH pada frekuensi malar membawa kepada penurunan kepekatan periferi FSH tanpa menjejaskan tahap LH. Ini menyebabkan perubahan biasa dalam nisbah gonadotropin. Oleh itu, perubahan dalam ciri nisbah LH/FSH PCOS adalah berdasarkan gangguan dalam kekerapan dan amplitud rembesan GnRH, dan bukan pada gangguan utama dalam rembesan LH.

Pengeluaran GnRH hipotalamik dipengaruhi oleh opiat endogen. Dalam PCOS, perubahan dalam metabolisme endorphin telah dijumpai. (Hormon 3-endorphin dan adrenocorticotropic (ACTH) terbentuk daripada prekursor tunggal, pro-opiomelanocortin (POMC). Adalah diketahui bahawa dalam situasi yang disertai dengan peningkatan pengeluaran ACTH, tahap P-endorphin juga meningkat. Pada pesakit dengan PCOS, kepekatan ACTH dan kortisol adalah normal, yang tidak mengecualikan pecutan metabolisme mereka Memandangkan tahap P-endorphin meningkat di bawah tekanan, dan pesakit dengan PCOS mengalami tekanan psikologi, boleh diandaikan bahawa terdapat satu punca. untuk gangguan mekanisme pengawalseliaan pusat.

Kesan hiperprolaktinemia yang diterangkan di atas pada mekanisme pusat peraturan hormon mungkin menjelaskan gabungan kerap PCOS dengan hiperprolaktinemia.

Kepekatan testosteron yang tinggi mengurangkan tahap globulin pengikat hormon seks (SHBG). Oleh itu, pada wanita dengan ovari polikistik, kandungan SHBG biasanya dikurangkan separuh disebabkan oleh hiperandrogenisme sekunder. Ini disertai dengan peningkatan kepekatan estrogen bebas, yang sekali lagi berkorelasi dengan peningkatan nisbah LH/FSH. Peningkatan kepekatan estradiol bebas dan penukaran periferi androstenedione kepada estrogen menyebabkan penurunan tahap FSH, tetapi jumlah sisa FSH masih mencukupi untuk meneruskan rangsangan ovari dan pembentukan folikel di dalamnya.

Walau bagaimanapun, kematangan folikel tidak berakhir dengan ovulasi. Folikel kecil matang sangat perlahan, selama beberapa bulan, yang membawa kepada pembentukan sista folikel berukuran 2-6 mm. Teka hiperplastik, di bawah keadaan rangsangan gonadotropik berterusan, sentiasa menghasilkan steroid. Lingkaran ganas ditutup dan penyakit itu berterusan. Selepas kematian folikel dan perpecahan granulosa, lapisan theca dipelihara, yang (mengikut teori dua sel yang diterangkan di atas) membawa kepada peningkatan dalam pengeluaran testosteron dan androstenedione. Tahap testosteron yang tinggi mengurangkan lagi tahap SHBG, mengakibatkan peningkatan kepekatan estrogen bebas. Pada masa yang sama, pecahan testosteron bebas meningkat, menjejaskan tisu yang bergantung kepada androgen.

Rintangan insulin:

Walaupun androgen boleh menyebabkan rintangan insulin ringan, kepekatannya dalam PCOS tidak mencukupi untuk menyebabkan keabnormalan dalam metabolisme insulin. Perencatan pengeluaran androgen tidak menormalkan sensitiviti insulin. Sebaliknya, mengambil androgen (contohnya, semasa peralihan jantina dari wanita kepada lelaki) hanya meningkatkan sedikit tahap rintangan insulin.

Walau apa pun, dengan peningkatan tahap insulin dalam darah, pengikatannya oleh reseptor IGF-I pada sel theca meningkat. Ini mempotensikan kesan rangsangan LH pada pengeluaran androgen. Oleh itu, tahap meningkat insulin dalam darah meningkatkan pengeluaran androgen. Pada masa yang sama, ia mengurangkan pengeluaran SHBG dan protein-I pengikat IGF dalam hati. Walaupun terdapat tanda-tanda peningkatan rembesan insulin dalam hiperandrogenisme, kebanyakan bukti menunjukkan bahawa hiperinsulinemia mendahului gangguan dalam metabolisme androgen dan bukan sebaliknya.

Obesiti:

Diagnostik:

Rawatan sindrom ovari polikistik:

Mohon borang berikut rawatan:
1) antiestrogen (contohnya, clomiphene),
2) glukokortikoid (dexamethasone 0.25-0.5 mg/hari),
3) pemberian berdenyut GnRH menggunakan pam khas,
4) rangsangan MG,
5) pembedahan membuang sebahagian daripada stroma ovari,
6) agen antidiabetik oral.

Tiga bentuk terapi pertama direka untuk membetulkan maklum balas dalam sistem yang mengawal kematangan folikel. Sebaliknya, MG atau hCG bertindak secara langsung di peringkat ovari, dan oleh itu penggunaannya dikaitkan dengan berisiko tinggi hiperstimulasi. Pembuangan pembedahan stroma ovari yang menghasilkan androgen hanya boleh digunakan jika rawatan lain telah gagal.

Selepas terapi clomiphene, ovulasi muncul dalam 63-95% pesakit dengan PCOS. Clomiphene adalah anti-estrogen yang lemah dan menyebabkan peningkatan tahap gonadotropin. Ubat ini biasanya ditetapkan pada 50 mg / hari. selama 5 hari (dari 3 hingga 7 hari kitaran haid). Dos ini memulihkan ovulasi dalam 27-50% pesakit. Kadangkala dos perlu ditingkatkan kepada 150 mg/hari, yang membawa kepada ovulasi pada 26-29% wanita yang lain. Jika ovulasi tidak dipulihkan walaupun pada dos ini, anda juga boleh menetapkan dexamethasone pada 0.25-0.5 mg / hari. bergantung kepada kepekatan DHEA sulfate dalam serum.

Dalam kes apabila keputusan ultrasound dan kajian hormon menunjukkan kematangan folikel, dan ovulasi tidak hadir, ia boleh diinduksi oleh hCG dalam dos 5000 hingga 10 ribu IU IM. Memandangkan ia adalah perkara biasa untuk hamil dalam 3 bulan pertama. bersekedudukan hanya berlaku pada 50% pasangan suami isteri, dan selepas setahun - dalam 80%, sehingga tahap selepas normalisasi fasa luteal (menurut kajian ultrasound dan hormon), rawatan harus diteruskan selama sekurang-kurangnya 6 bulan. atau kitaran. Terapi Clomiphene berjaya dalam 90% kes ketidaksuburan yang disebabkan oleh sindrom PCOS.

MG dan FSH:

"Down-regulation" reseptor GnRH:

Pentadbiran nadi GnRH:

Reseksi baji ovari:

Ejen antidiabetik oral:

Berat badan rendah dan kematangan folikel

Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk mengecualikan patologi pituitari. Peraturan hipotalamus terganggu bukan sahaja dengan penurunan berat badan yang jelas, tetapi juga disebabkan oleh tekanan psikologi (contohnya, meninggalkan suami atau menukar pasangan). Dalam kes ini, kepekatan gonadotropin yang sangat rendah diperhatikan. Tahap prolaktin dan sella turcica kekal normal. Ujian progesteron yang diubah suai (G-farlutal 5 mg dua kali sehari selama 10 hari) tidak menyebabkan pendarahan, menunjukkan ketiadaan rangsangan estrogen pada endometrium.

Kebanyakan contoh yang bersinar amenorea yang dikaitkan dengan berat badan yang rendah - anoreksia nervosa. Di klinik ketidaksuburan, bentuk anoreksia tulen sangat jarang berlaku, tetapi bentuk "lebih ringan" diperhatikan lebih kerap.

Tidak seperti anoreksia nervosa, yang disertai dengan perubahan dalam mekanisme pengawalseliaan dalam sistem saraf pusat, pematangan folikel juga boleh terganggu oleh penurunan berat badan yang mudah, yang tidak selalu diberi perhatian. Perubahan hormon dalam kes ini adalah serupa dengan anoreksia nervosa: kepekatan FSH dan LH yang rendah, peningkatan tahap kortisol, tahap normal prolaktin, TSH dan tiroksin, tahap T3 bebas berada pada had bawah normal, kandungan meningkat terbalik T3. Penurunan berat badan akut disertai dengan kehilangan episod rembesan LH yang berkaitan dengan tidur (sama seperti yang diperhatikan dalam peringkat awal akil baligh). Keadaan pesakit bertambah baik apabila berat badan berbeza daripada ideal tidak lebih daripada 15%.

Peraturan fungsi kitaran ovari bergantung bukan sahaja pada berat badan, tetapi juga pada aktiviti fizikal. Telah berulang kali ditunjukkan bahawa atlet wanita, terutamanya stayers dan ballerinas, mengalami gangguan fungsi haid. Insiden amenorea adalah berkadar dengan jarak perjalanan seminggu dan berkadar songsang dengan berat badan. Penurunan berat badan disertai dengan peningkatan dalam kitaran anovulasi dan kemerosotan dalam kualiti fasa luteal. Gangguan rembesan GnRH adalah berdasarkan perubahan dalam metabolisme estrogen: estradiol ditukar kepada estrogen katekol, yang nampaknya mempunyai sifat antiestrogenik.

Peningkatan aktiviti fizikal (contohnya, berlari) disertai dengan "mabuk pelari, yang dipercayai disebabkan oleh peningkatan tahap opiat endogen. Bahan-bahan ini meningkatkan kepekatan hormon pelepas kortikotropin, yang seterusnya mengurangkan rembesan gonadotropin. Pengeluaran GnRH hipotalamus nampaknya , jatuh Naltrexone (pada dos 25-125 mg/hari) menormalkan kitaran haid dalam 49 daripada 66 wanita dengan gangguan peraturan hipotalamik kematangan folikel seperti pada wanita yang sihat dalam kumpulan kawalan GnRH terapi nadi atau rangsangan ovari dengan MG dan hCG, tetapi risiko kehamilan berganda perlu diambil kira.

Kegagalan ovari utama:

1% wanita di bawah umur 35 tahun mengalami menopaus pramatang yang dikaitkan dengan kegagalan ovari. Sebab-sebab umumnya masih tidak diketahui. Kadang-kadang ini mungkin kelainan kromosom; dalam kes lain - penyakit autoimun, jangkitan virus, kemoterapi dan/atau terapi sinaran.

Kecacatan kromosom yang paling biasa pada manusia ialah sindrom Turner, yang melibatkan kehilangan salah satu kromosom X. Ia berlaku dalam satu daripada 2,500 kelahiran hidup. Dalam kes biasa, gonad bertubuh pendek dan seperti tali berlaku. Tahap patologi ovari berbeza-beza secara mendadak. Kehadiran ovari dikesan oleh ultrasound pada satu pertiga daripada 104 wanita muda dengan sindrom Turner.

Ramai daripada wanita ini mengalami pemadaman kromosom X yang tidak lengkap, yang menjelaskan kemungkinan kehamilan dan kelahiran hidup (sebelum perkembangan kegagalan ovari pramatang).

Hipogonadisme hipergonadotropik juga merupakan ciri keabnormalan genetik yang lain. Mereka sangat jarang berlaku di klinik kesuburan biasa yang istimewa penyelidikan genetik hampir tidak dibenarkan.

Sebagai tambahan kepada patologi kromosom, kegagalan ovari pramatang juga boleh disebabkan oleh itu penyakit genetik seperti galaktosemia.

Fungsi ovari terjejas mungkin akibat kemoterapi menggunakan antimetabolit, serta radiasi, yang mesti diambil kira semasa mengkaji sejarah perubatan pesakit.

Peranan toksin eksogen dalam genesis kegagalan ovari pramatang masih tidak jelas. Dengan analogi dengan orchitis pada lelaki, diandaikan bahawa beguk boleh menyebabkan oophoritis, tetapi ini telah diperhatikan hanya dalam kes terpencil.

Penyakit autoimun:

Dalam serum pesakit dengan kegagalan ovari primer, autoantibodi kepada stroma ovari boleh dikesan. Tidak jelas sama ada mereka berasal dari primer atau sekunder. Perkara yang sama boleh dikatakan mengenai proses autoimun selular dengan penyusupan limfositik ovari.

Akhir sekali, punca imunologi kegagalan ovari pramatang dicadangkan oleh korelasi yang signifikan secara statistik antara keadaan ini dan antigen leukosit manusia (HLA) tertentu.

Dalam kes yang jarang berlaku, hipogonadisme hipergonadotropik dikaitkan dengan kecacatan pada reseptor FSH atau dengan pembentukan gonadotropin yang tidak aktif secara biologi. Ini amat jarang berlaku dalam amalan klinikal rutin.

Rawatan kegagalan ovari:

Terapi penggantian estrogen juga perlu disyorkan semasa menopaus semula jadi untuk meminimumkan risiko osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Dos terendah ialah 2 mg estradiol atau estradiol valeriat atau 0.625 mg estrogen terkonjugasi setiap hari. Penggunaan transdermal 0.05 mg estradiol mengoptimumkan farmakokinetik ubat dan menghapuskan kesan laluan pertama melalui hati.

Dengan kehadiran rahim, perlu menggunakan progestin tambahan untuk mencegah risiko kanser endometrium. Progestin boleh diberikan secara berurutan pada dos 0.35 mg norethisteron, 5 mg medroksiprogesteron asetat, atau 10 mg didrogesteron sehari selama 10-14 hari. Mereka juga boleh diambil secara berterusan dalam bentuk norethisteron asetat pada 1 mg/hari. Dengan rawatan ini, amenorea biasanya berkembang selepas 2-6 kitaran.