Rumah / Vitamin/ Sistem rekod perubatan elektronik. Rekod perubatan elektronik

Sistem rekod perubatan elektronik. Rekod perubatan elektronik

Menurut Kementerian Kesihatan, dalam masa terdekat, semua pesakit akan berpeluang menggunakan akaun peribadi maya, dan doktor akan dapat memasukkan sejarah perubatan ke dalam rekod perubatan elektronik. Terima kasih kepada hala tuju baharu ini dalam pembangunan perkhidmatan pesakit luar penjagaan perubatan, kedua-dua pihak akan mempunyai lebih banyak masa lapang dengan membebaskan mereka daripada kertas kerja yang tidak perlu. Di samping itu, rekod perubatan elektronik dengan ketara memudahkan penyelenggaraan statistik, kerana hasilnya ia akan memudahkan dan mengoptimumkan dengan ketara. aktiviti buruh kakitangan hospital. Proses rawatan akan menjadi lebih mudah dan cepat.

Bagaimanakah rekod pesakit elektronik berfungsi?

Hari ini, hampir semua institusi perubatan dilengkapi dengan komputer dengan perisian yang sesuai. Banyak hospital dan klinik bekerja dengan perisian RoboMed, yang menawarkan input yang mudah dan pantas, pemprosesan segera dan penyimpanan yang boleh dipercayai bagi semua maklumat.

Salah satu komponen peruntukan ini ialah rekod perubatan elektronik. Antara mukanya agak mudah dan mudah. Untuk mendapatkan akses kepada maklumat tentang pesakit tertentu, pakar hanya perlu menaip nama penuhnya dalam bar carian. Jika program secara serentak menghasilkan beberapa orang dengan data peribadi yang sama, doktor akan dapat menavigasi mengikut tarikh lahir atau alamat kediaman pesakit.

Juga dalam rekod perubatan elektronik, jika ia diisi sepenuhnya, ia disimpan bilangan yang besar maklumat yang berkaitan dengan pesakit tertentu. Terima kasih kepadanya, anda boleh dengan mudah dan cepat melihat dinamik lawatan ke doktor tertentu. Semua diagnosis yang dibuat sebelum ini, maklumat tentang toleransi dadah dan data penting lain juga direkodkan.

Oleh kerana rekod perubatan elektronik adalah sebahagian daripada perisian RoboMed, kemudian semua pakar yang bekerja dalam bidang tertentu institusi perubatan. Iaitu, sebagai contoh, pakar bedah yang telah berunding dengan pesakit boleh mengkaji laporan yang ditulis oleh doktor lain yang merawat pesakit ini. Kad pesakit luar ini menyimpan rekod ahli terapi, pakar sakit puan, pakar ortopedik atau mana-mana pakar lain. Anda boleh melihatnya dalam masa nyata.

Kelebihan

Bagi mereka yang menggunakan perisian RoboMed, dan khususnya dokumen perubatan maya pesakit, kelebihan inovasi ini menjadi jelas. Kelebihan rekod perubatan elektronik pesakit berbanding rakan sejawatannya di atas kertas sudah dapat dilihat semasa penggunaan pertama. Hakikatnya ialah hampir semua pekerja institusi perubatan menyedari betapa lama dan membosankan proses mencari salinan yang diperlukan dalam kabinet fail. Di samping itu, terdapat kes apabila ia tidak membawa kepada hasil yang diingini. Iaitu, kad yang diperlukan untuk pesakit tertentu tidak tersedia.

Apabila menggunakan versi elektronik, masalah sedemikian tidak akan timbul. Satu lagi kelemahan kad tradisional adalah hakikat bahawa mereka tidak boleh sentiasa ditambah tepat pada masanya dengan maklumat mengenai prosedur rawatan yang dilakukan dan keputusan ujian. Kadang-kadang keadaan ini boleh merumitkan proses interaksi dengan pesakit dengan ketara.

Di samping itu, ia sering berlaku bahawa rekod perubatan atau keputusan ujian hilang. Terima kasih kepada penciptaan rekod pesakit luar elektronik, kedua-dua pesakit dan doktor tidak perlu risau tentang perkara ini, kerana semua data disimpan sepenuhnya pada pelayan awan. Anda boleh membuat catatan dalam rekod perubatan anda sepanjang hayat seseorang. Ini sangat penting, kerana pesakit itu sendiri mungkin lupa atau tidak tahu, sebagai contoh, bahawa dia mempunyai reaksi alergi terhadap sebarang ubat. Rekod perubatan elektronik pesakit luar akan menyimpan semua maklumat ini, tidak seperti versi kertas, yang boleh menjadi haus atau hilang dari semasa ke semasa.

Prospek untuk pembangunan kad elektronik

Semua rekod dalam rekod pesakit luar elektronik dikelompokkan mengikut topik. Setiap pakar akan dapat memahami dengan mudah maklumat yang direkodkan oleh doktor lain sebelum ini. Untuk melakukan ini, hanya buka tab yang diperlukan. Rekod perubatan elektronik pesakit termasuk bahagian berikut:

peperiksaan awal;
aduan pesakit;
pemeriksaan oleh pakar khusus;
pemeriksaan perkakasan dan makmal;
diagnosis awal, dsb.

Kemungkinan penggunaan meluas rekod pesakit luar elektronik meningkat setiap hari, kerana dokumen perubatan ini mempunyai beberapa keupayaan. Sebagai contoh, pakar boleh:

mencetak maklumat yang dia minati;
ke hadapan oleh emel kad kepada institusi perubatan atau pakar lain;
meletakkan tandatangan elektronik.

Terdapat juga kemungkinan untuk memadamkan kad dengan kemungkinan untuk memulihkannya kemudian. Pada masa yang sama, statut had untuk memindahkan dokumen ke kemudahan penyimpanan tidak mempunyai sekatan yang ketat. Terima kasih kepada semua kelebihan di atas, pakar mengatakan bahawa rekod perubatan elektronik pesakit luar tidak lama lagi akan menggantikan sepenuhnya rakan kertas daripada peredaran.

Apakah faedah untuk pesakit?

Kelebihan rekod pesakit luar elektronik adalah jelas bukan sahaja kepada doktor, tetapi juga kepada pesakit. Pesakit merasakan betapa cepat dan mudahnya proses rawatan. Tidak perlu lagi membuang masa berdiri dalam barisan di meja pendaftaran untuk mendapatkan sejarah perubatan anda. Kini semua maklumat tentang pesakit tertentu berada dalam storan awan institusi perubatan.

Sebagai tambahan kepada manfaat yang jelas untuk pesakit, klinik dan kakitangannya juga mengalami faedah yang ketara daripada pembelian sistem IT moden ini. Sebagai contoh, terima kasih kepada penggunaan perisian RoboMed, kecekapan rawatan menjadi lebih tinggi disebabkan oleh penyeragaman dan kawalan setiap tindakan kakitangan. Sistem ini mempunyai kelebihan berikut:

Peningkatan dalam keuntungan institusi perubatan sebanyak 4-6%. Kesan ini dicapai dengan mengesan ketidakcekapan dalam tindakan kakitangan, mengoptimumkan proses kerja dan meningkatkan purata bil.
Perluasan pangkalan pelanggan. Proses ini berlaku kerana peningkatan dalam kualiti rawatan dan kepuasan pesakit. Pelanggan institusi perubatan dengan keinginan dan kesetiaan yang tinggi mencari bantuan selanjutnya.
Tahap pergantungan kepada perubahan kakitangan dikurangkan. Ini disebabkan oleh penurunan dalam tempoh penyesuaian untuk pakar baharu. Terima kasih kepada perisian RoboMed, semua ralat yang dibuat oleh pekerja akan dipaparkan dalam sistem dalam masa nyata. Akibatnya, mereka boleh dikesan dan dihapuskan dalam masa.

Perlu dikatakan bahawa perisian itu dicipta berdasarkan domestik dan pengalaman antarabangsa. Sistem IT ini telah berjaya diuji di banyak klinik Rusia. Semasa penggunaannya, ia telah berulang kali mengesahkan keberkesanan dan kestabilannya dalam keadaan sebenar. Oleh itu, sistem RoboMed telah pun digunakan oleh banyak institusi perubatan di negara kita.

KAD PERUBATAN.

Keperluan asas untuk membuat kad perubatan untuk pesakit luar

Mendapatkan maklumat yang boleh dipercayai yang mencerminkan sepenuhnya status kesihatan pesakit, ketersediaan rawatan perubatan, kualitinya dan isu-isu lain dalam mengatur penjagaan pesakit luar memerlukan pengetahuan tentang peraturan untuk mengekalkan rekod perubatan utama. Doktor tidak selalu menilai kepentingan masalah ini dan tidak memberi perhatian kepada perakaunan utama dan dokumen perubatan dan undang-undang operasi yang digunakan dalam kerja mereka.

Dokumentasi perubatan adalah dokumen bentuk yang ditetapkan, bertujuan untuk merekod keputusan langkah terapeutik, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain. Ia membolehkan anda meringkaskan dan menganalisis maklumat ini. Dokumentasi perubatan adalah perakaunan dan pelaporan, pemegangnya adalah institusi perubatan, oleh itu, doktor institusi perubatan bertanggungjawab untuk pelaksanaan salah dokumen yang berkaitan.

Rekod perubatan adalah kritikal bahagian integral proses rawatan dan diagnostik, memastikan interaksi pekerja perubatan dan memantau status kesihatan pesakit apabila menyediakan rawatan perubatan kepada pesakit dalam tetapan pesakit luar. Hanya dokumentasi perubatan primer yang lengkap dengan betul (termasuk rekod perubatan) membolehkan kakitangan perubatan membuat keputusan yang mencukupi dalam situasi klinikal tertentu.

Dokumentasi perubatan statistik pendaftaran, berdasarkan statistik morbiditi dan kematian dijana, agak rumit, jadi salah faham atau kecuaian semasa mengisi boleh membawa kepada kesilapan yang serius. Data yang dicerminkan dalam rekod perubatan pesakit luar adalah penting untuk pembentukan pelaporan statistik keadaan yang boleh dipercayai.

Dokumentasi perubatan yang disediakan di institusi perubatan digunakan dalam pelaksanaan kawalan kualiti penjagaan perubatan jabatan dan bukan jabatan. Peningkatan bilangan prosiding pra-perbicaraan dan kehakiman, keperluan untuk meningkatkan lagi sistem kawalan kualiti penjagaan perubatan dan penilaian kerja pekerja perubatan dengan ketara meningkatkan keperluan untuk mengekalkan rekod perubatan utama. Di samping itu, doktor yang hadir mesti sentiasa ingat sisi undang-undang mengekalkan dokumen perubatan, mematuhi peraturan asas untuk mengisinya.

Berdasarkan perkara di atas, adalah perlu untuk menekankan kemungkinan menyeragamkan dokumentasi perubatan utama, ini akan membantu doktor mengembangkan kemahiran dalam penyediaannya dan menjimatkan masa.

Dokumen perakaunan utama untuk penjagaan pesakit luar ialah rekod perubatan pesakit luar - borang No. 025/u-87, yang diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan USSR bertarikh 31 Disember 1987

No. 1338 "Tentang mengekalkan bentuk baru rekod perubatan pesakit luar" (dengan pindaan dan tambahan), dan borang No. 025/u-04, yang diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 22 November 2004 No. 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan primer kepada rakyat yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial." Borang pendaftaran No. 025/u-87 dan No. 025/u-04 diisi mengikut arahan yang diluluskan oleh pesanan berkaitan (lihat lampiran).

Rekod perubatan pesakit luar ialah dokumen perubatan utama pesakit yang menjalani pemeriksaan dan rawatan dalam keadaan pesakit luar. Ia diisi untuk setiap pesakit apabila mereka mula-mula mendapatkan rawatan perubatan di kemudahan penjagaan kesihatan. Kad perubatan pesakit luar untuk warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf "L".

^ Prinsip asas mengekalkan rekod perubatan untuk pesakit luar adalah:

penerangan tentang keadaan pesakit, rawatan dan langkah diagnostik, hasil rawatan dan maklumat lain yang diperlukan;
pematuhan dengan kronologi peristiwa yang mempengaruhi penggunaan klinikal dan keputusan organisasi;
refleksi dalam dokumentasi perubatan faktor sosial, fizikal, fisiologi dan lain-lain yang boleh menjejaskan pesakit dan perjalanan proses patologi;
pemahaman dan pematuhan oleh doktor yang merawat aspek perundangan aktiviti, tanggungjawab dan kepentingan rekod perubatannya;
cadangan kepada pesakit setelah selesai pemeriksaan dan selesai rawatan.

Rekod perubatan pesakit luar. Keperluan reka bentuk:

isi halaman tajuk kad perubatan mengikut perintah Kementerian Kesihatan USSR bertarikh 31 Disember 1987 No. 1338 dan Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 22 November 2004 No. 225;
mencerminkan aduan pesakit, sejarah perubatan, keputusan pemeriksaan objektif, diagnosis klinikal (disahkan), langkah diagnostik dan terapeutik yang ditetapkan, perundingan yang diperlukan, serta semua maklumat mengenai pemantauan pesakit di peringkat pra-hospital (pemeriksaan perubatan pencegahan, keputusan pemerhatian dispensari, lawatan ke bantuan stesen perubatan kecemasan, dsb.);
mengenal pasti dan merekodkan faktor risiko yang boleh memburukkan lagi keterukan penyakit dan menjejaskan kesudahannya;
membentangkan maklumat objektif, munasabah untuk memastikan "perlindungan" kakitangan perubatan daripada kemungkinan aduan atau tindakan undang-undang;
merekodkan tarikh setiap penyertaan;
Setiap penyertaan mesti ditandatangani oleh doktor (dengan nama penuh dinyahsulit).
menetapkan sebarang perubahan, penambahan, menunjukkan tarikh perubahan dan tandatangan doktor;
tidak membenarkan rekod yang tidak berkaitan dengan penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit tertentu;
entri dalam kad pesakit luar mestilah konsisten, logik dan bernas;
segera merujuk pesakit ke mesyuarat suruhanjaya perubatan dan pemeriksaan perubatan dan sosial;
memberi perhatian khusus kepada rekod apabila menyediakan rawatan perubatan kecemasan dan dalam kes diagnostik yang kompleks;
mewajarkan rawatan yang ditetapkan untuk kategori keutamaan pesakit;
memperuntukkan pengeluaran preskripsi dalam 3 salinan untuk kategori keutamaan pesakit (satu ditampal ke dalam kad pesakit luar). Rekod perubatan pesakit luar terdiri daripada lembaran maklumat jangka panjang(ditampal pada permulaan kad) dan lembaran maklumat operasi.

Lembaran maklumat jangka panjang mencerminkan: bahagian pasport, helaian tanda isyarat - jenis darah, faktor Rh, tindak balas alahan yang dialami penyakit berjangkit.

Lembaran maklumat jangka panjang termasuk helaian untuk merekodkan diagnosis akhir (diperhalusi). Rekod ini penting untuk kesempurnaan dan ketepatan rekod morbiditi. Rakaman tepat pada masanya semua diagnosis pada helaian diagnosis akhir membolehkan doktor dengan mudah dan cepat mendapatkan maklumat tentang penyakit terdahulu yang dialami oleh pesakit, yang penting untuk menilai status kesihatannya. Penyertaan dalam helaian diagnosis akhir membolehkan doktor yang merawat juga menyelesaikan isu pemerhatian klinikal, rawatan khas, keperluan untuk kaunseling, dsb.

Selepas itu, rekod perubatan pesakit luar ditambah dengan helaian maklumat operasi - mengikut urutan peristiwa semasa. Doktor yang merawat merekodkan dalam dokumentasi perubatan utama tarikh, dan dalam beberapa kes, jam lawatan ke kemudahan penjagaan kesihatan.

Dengan mengambil kira aduan pemohon, butiran mereka, sejarah perubatan, data pemeriksaan objektif, doktor menetapkan model nosologi pesakit (Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 08/03/1999 No. 303 “Mengenai pelaksanaan standard industri "Protokol untuk pengurusan pesakit""). Model ini mengambil kira peringkat, fasa penyakit dan kemungkinan komplikasi. Apabila membuat diagnosis, perhatian khusus harus diberikan kepada kesahihannya.

Semua keadaan yang menyakitkan dan masalah kesihatan yang dikenal pasti semasa hubungan doktor-pesakit adalah tertakluk kepada rakaman dan pengekodan. Pengekodan nosologi dijalankan mengikut Klasifikasi Statistik Antarabangsa Penyakit dan Masalah Kesihatan Berkaitan, Semakan Kesepuluh (ICD-10).

Perhatian khusus harus diberikan kepada pendaftaran preskripsi ubat faedah kategori pesakit.

Rekod perubatan pesakit luar mesti mengandungi:

nota doktor tentang pelantikan, diagnosis, hasil pemeriksaan pesakit pada masa preskripsi ubat, mengesahkan keperluan untuk mereka;
tarikh preskripsi;
salinan preskripsi yang dikeluarkan yang menunjukkan nombor preskripsi;
dos dan kekerapan mengambil ubat.

Tarikh preskripsi, nombornya, dan nama ubat mesti sepadan dengan catatan dalam kad pesakit luar. Ubat yang ditetapkan mesti sepadan dengan kod penyakit mengikut ICD-10. Preskripsi ubat keutamaan kepada warganegara yang tidak termasuk dalam Daftar Persekutuan Orang yang berhak menerima negeri bantuan sosial, adalah dilarang.

Dalam kes hilang upaya sementara Anamnesis pakar dikumpulkan dan pemeriksaan hilang upaya sementara dijalankan. Apabila pesakit diiktiraf sebagai hilang upaya buat sementara waktu, termasuk ketika melawat pesakit di rumah, sijil ketidakupayaan untuk bekerja (sijil) dikeluarkan mengikut perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 01.08.2007 No. 514 "Mengenai prosedur untuk mengeluarkan sijil ketidakupayaan sementara untuk bekerja oleh organisasi perubatan" dan lain-lain yang sah dokumen peraturan. Siri, nombor sijil ketidakupayaan untuk bekerja, tempoh lanjutan, tarikh lawatan seterusnya ke doktor ditunjukkan.

Semasa peperiksaan seterusnya, rekod perubatan pesakit luar mencerminkan dinamik penyakit; keberkesanan rawatan; justifikasi diberikan sama ada memanjangkan tempoh pelepasan pesakit dari kerja (belajar) atau menutup sijil hilang upaya untuk bekerja (sijil).

Apabila merujuk pesakit ke mesyuarat suruhanjaya perubatan, doktor membuat epikrisis ringkas yang menunjukkan tujuan rujukan, dengan penilaian mandatori keadaan pesakit dari masa ke masa, analisis keputusan pemeriksaan dan rawatan. Bilangan hari hilang upaya sementara untuk kes terakhir hilang upaya sementara dan untuk 12 bulan terakhir, kehadiran (atau ketiadaan) kumpulan kecacatan, kerja yang dijangkakan dan prognosis klinikal (dengan justifikasi) juga dicatatkan.

Rekod dokumentasi perubatan persetujuan pesakit untuk campur tangan perubatan. Ini diperuntukkan dalam Seni. 32 (“Persetujuan untuk campur tangan perubatan”) Asas Perundangan Persekutuan Rusia mengenai perlindungan kesihatan warganegara (selepas ini dirujuk sebagai Asas), yang menyatakan bahawa "prasyarat yang diperlukan untuk campur tangan perubatan ialah persetujuan sukarela warganegara yang dimaklumkan." Kesimpulan ini memperkenalkan 3 ciri campur tangan perubatan:

preliminaryity (pesakit harus mempunyai masa untuk mengkaji maklumat dan membuat keputusan mengenai pilihan pemeriksaan dan rawatan yang dicadangkan);
kesedaran (termasuk maklumat tentang kehadiran penyakit, kaedah rawatan, risiko yang berkaitan, pilihan yang mungkin campur tangan perubatan, akibatnya dan hasil rawatan. Maklumat diberikan kepada pesakit mengikut Bahagian 1 Seni. 31 Asas);
sukarela (pesakit mesti membuat keputusan sendiri tentang campur tangan perubatan, dan dia boleh berunding dengan pakar lain).

"Dalam kes-kes di mana keadaan warganegara tidak membenarkannya menyatakan kehendaknya, dan campur tangan perubatan adalah mendesak, isu pelaksanaannya demi kepentingan rakyat diputuskan oleh majlis, dan jika mustahil untuk mengadakan majlis, yang menghadiri (bertugas) doktor secara langsung, dengan pemberitahuan berikutnya daripada pegawai kemudahan penjagaan kesihatan” (Perkara . 32 Asas). Dalam Seni. 32 tidak ada konsep wakil "undang-undang".

Dalam dokumentasi perubatan, persetujuan sukarela pesakit untuk campur tangan perubatan mesti didokumenkan mengikut klausa 03.02.10 “Bentuk persetujuan termaklum pesakit semasa menjalankan protokol dan maklumat tambahan untuk pesakit dan ahli keluarga" perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 3 Ogos 1999 No. 303 "Mengenai pengenalan standard industri "Protokol untuk pengurusan pesakit. Keperluan am." Borang persetujuan termaklum protokol disesuaikan dengan setiap model pesakit dan harus termasuk yang berikut: maklumat am:

mengenai etiologi dan patogenesis;
kaedah diagnosis, rawatan, pemulihan;
kaedah pencegahan primer dan sekunder;
prospek dan keputusan campur tangan perubatan;
komplikasi yang mungkin berlaku, kaedah dan hasil pembetulannya;
kesan campur tangan perubatan terhadap kualiti hidup.

“Adalah mungkin untuk mewujudkan dalam satu protokol beberapa bentuk persetujuan termaklum pesakit, mencerminkan isu yang berkaitan dengan diagnosis penyakit, kaedah individu pencegahan, rawatan dan pemulihan.

Jika protokol pengurusan pesakit mengandungi kaedah pencegahan, diagnosis dan rawatan yang berpotensi berbahaya kepada kehidupan dan kesihatan pesakit, pakar harus menyerlahkannya dalam bahagian berasingan dalam persetujuan termaklum dan memberikan maklumat tentang kemungkinan komplikasi, kaedah pencegahan dan pembetulan.

Apabila membangunkan borang persetujuan termaklum, adalah perlu untuk mengambil kira tradisi yang telah berkembang di negara ini, mentaliti, sekatan kebangsaan dan agama.

Maklumat tambahan untuk pesakit termasuk maklumat untuk ubat-ubatan sendiri dan maklumat untuk ahli keluarga tentang penjagaan pesakit, ciri-ciri dietnya, rejimen, dan pengambilan ubat-ubatan" (Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 3 Ogos 1999 No. 303 "Mengenai pengenalan standard industri "Protokol untuk pengurusan pesakit"").

Persetujuan untuk campur tangan perubatan diformalkan dalam semua kes pemeriksaan, rawatan dan tindakan lain dengan fokus pencegahan, diagnostik, terapeutik, pemulihan, penyelidikan, yang dilakukan oleh doktor atau profesional perubatan lain berhubung dengan pesakit tertentu. Ia mesti ditandatangani oleh doktor yang merawat dan pesakit.

Selaras dengan Art. 33 (“Penolakan campur tangan perubatan”) Asas “...seseorang warganegara atau wakil sahnya mempunyai hak menolak campur tangan perubatan atau menuntut penamatannya... Jika warganegara atau wakil sahnya enggan campur tangan perubatan, akibat yang mungkin mesti dijelaskan dalam bentuk yang boleh diakses olehnya. Penolakan campur tangan perubatan dengan petunjuk kemungkinan akibat disediakan sebagai catatan dalam dokumentasi perubatan (termasuk rekod perubatan pesakit yang disediakan dengan sewajarnya) dan ditandatangani oleh warganegara atau wakil sahnya, serta seorang profesional perubatan."

Sekiranya berlaku kematian pesakit, serentak dengan pengeluaran sijil kematian, rekod dibuat dalam rekod perubatan pesakit luar mengenai tarikh dan punca kematian. Punca kematian ialah penyakit atau kecederaan yang memutuskan rantaian proses penyakit yang membawa kepada kematian, atau keadaan kemalangan atau tindakan keganasan yang menyebabkan kecederaan maut. Rekod perubatan si mati dikeluarkan dari kabinet fail sedia ada dan dipindahkan ke arkib untuk penyimpanan.

Dalam perenggan 3.2 perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 291, FSS Rusia No. 167 bertarikh 06.10.1998 "Mengenai kelulusan Arahan mengenai prosedur untuk memantau organisasi pemeriksaan kecacatan sementara" dinyatakan bahawa ketua pihak berkuasa kesihatan entiti konstituen Persekutuan Rusia mesti memastikan penyimpanan rekod perubatan pesakit luar di kemudahan penjagaan kesihatan mengikut prosedur yang ditetapkan. Prosedur untuk menyimpan dan memindahkan rekod perubatan Adalah dinasihatkan untuk mengawal selia pesakit luar dengan perintah ketua doktor kemudahan penjagaan kesihatan. Sistem penyimpanan untuk dokumentasi perubatan utama mesti menghalang pelanggaran kerahsiaan dan kemungkinan akses haram kepadanya.

Lampiran 1

Arahan untuk mengekalkan borang baharu

rekod perubatan pesakit luar No. 025/у-871

Rekod perubatan pesakit luar ialah dokumen utama yang menggambarkan status kesihatan pesakit dan diisi untuk semua pelawat kali pertama ke institusi perubatan ini.

Kad perubatan diisi di semua institusi yang menyediakan rawatan pesakit luar, am dan khusus, bandar dan luar bandar, dan pusat kesihatan perubatan.

Nota:

1. Rekod perubatan pesakit luar diisi:

– di institusi anti-tuberkulosis – untuk pesakit yang mula memohon dan berunding; bagi kontinjen yang berdaftar dengan institusi anti-tuberkulosis, kad perubatan pesakit tuberkulosis diisi (borang No. 081/u);

– di institusi dermatovenerologi – untuk pesakit dengan penyakit kulit dan pesakit yang dirujuk untuk berunding; pada orang sakit penyakit kelamin kad pesakit telah diisi penyakit kelamin(borang No. 065/u), untuk pesakit yang menghidap penyakit kulat - kad perubatan pesakit dengan penyakit kulat (borang No. 065-1/u);

– di klinik antenatal – untuk pesakit ginekologi dan wanita yang ingin menggugurkan kandungan; untuk ibu hamil dan selepas bersalin untuk diisi kad individu wanita hamil dan selepas bersalin (borang No. 111/u).

2. Di stesen feldsher-bidan dan pusat kesihatan, bukannya rekod perubatan pesakit luar, daftar pesakit luar disimpan (borang No. 074/u).

Dengan pengenalan serentak rekod perubatan baharu ke dalam kerja klinik pesakit luar, semua pendaftar perubatan, jururawat daerah dan jururawat pakar terlibat dalam mengisi bahagian hadapannya (data pasport). Semua kerja diawasi oleh ketua jururawat, dan di jabatan terapeutik oleh jururawat kanan.

Rekod perubatan pesakit luar terdiri daripada borang untuk maklumat jangka panjang dan borang untuk maklumat operasi. Borang maklumat jangka panjang termasuk tanda amaran, helaian untuk merekodkan diagnosis akhir, data daripada pemeriksaan pencegahan dan helaian untuk merekodkan preskripsi ubat narkotik. Ia telah dilampirkan (di rumah percetakan) pada kulit keras rekod perubatan. Borang maklumat operasi termasuk sisipan rasmi untuk merekodkan lawatan pertama pesakit ke pakar berikut: ahli terapi tempatan, pakar kardiologi, pakar reumatologi, ahli endokrinologi, pakar bedah, pakar urologi, pakar neurologi, pakar otolaryngolog, pakar mata, serta sisipan untuk pesakit influenza, jangkitan pernafasan akut, sakit tekak, untuk merakam perundingan dengan kepala. jabatan, epikrisis peringkat demi peringkat di VKK, sisipan lawatan balik. Borang maklumat operasi dilekatkan pada sikat kad pesakit luar dalam bentuk yang lengkap apabila pesakit menghubungi pakar pada temujanji pesakit luar dan di rumah.

^ Maklumat jangka panjang tentang pesakit

Borang "Tanda Isyarat" diisi oleh doktor dari mana-mana kepakaran jika tanda-tanda yang disenaraikan dalam helaian ini hadir atau dikesan. Data yang dimasukkan disahkan oleh tandatangan dan meterai doktor.

"Helaian untuk merekodkan diagnosis akhir (diperhalusi)" diisi oleh doktor semua kepakaran untuk setiap penyakit yang pesakit memohon kepada institusi ini pada tahun pelaporan. Penyakit yang dikesan pada pesakit buat kali pertama dalam hidupnya dianggap baru didiagnosis dan ditandakan dengan tanda "+" (tambah). Lebih-lebih lagi, jika penyakit itu ditubuhkan semasa memohon penyakit, maka tanda "+" dimasukkan dalam lajur 3; jika penyakit itu dikesan semasa pemeriksaan perubatan, maka tanda "+" dimasukkan dalam lajur 4. Penyakit yang boleh berulang beberapa kali (sakit tekak, selesema, jangkitan pernafasan akut, radang paru-paru, trauma, dll.) dianggap baru dikenal pasti setiap kali dan ditandakan dengan tanda “+” (tambah). Penyakit kronik, yang mana pesakit dirawat pada tahun-tahun sebelumnya, jika dirawat pada tahun pelaporan, ia sekali lagi dimasukkan ke dalam helaian, tetapi dengan tanda "-" (tolak).

1 Diluluskan dengan perintah Kementerian Kesihatan USSR bertarikh 31 Disember 1987 No. 1338 "Mengenai pengenalan bentuk baru rekod perubatan pesakit luar" (dengan pindaan dan tambahan).

Dalam kes di mana doktor tidak dapat membuat diagnosis yang tepat pada lawatan pertama pesakit, diagnosis yang diandaikan direkodkan pada halaman pemerhatian semasa, dan hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan pada helaian untuk merekodkan diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis dimasukkan selepas ia dijelaskan.

Sekiranya diagnosis yang dibuat dan direkodkan pada "helaian" digantikan dengan yang lain, diagnosis yang salah dipalang dan diagnosis baharu dimasukkan tanpa mengubah tarikh lawatan pertama.

Jika pesakit secara serentak atau berurutan didiagnosis dengan beberapa penyakit yang tidak berkaitan etiologi antara satu sama lain, maka mereka semua disenaraikan pada "lembaran".

Borang "Data peperiksaan profesional" diisi semasa peperiksaan pencegahan tahunan. Ia direka untuk 5 tahun. Pemeriksaan dijalankan mengikut 15 tanda (ketinggian, berat badan, ketajaman penglihatan, tekanan intraokular, ketajaman pendengaran, pneumotachometry, tekanan darah, ECG, pemeriksaan mulut, ujian darah, urinalisis, fluorografi, mamografi, pemeriksaan ginekologi dengan smear, pemeriksaan langsung. usus pemeriksaan digital). Keputusan peperiksaan dimasukkan dalam ruangan tahun semasa di pejabat tempat pemeriksaan atau pemeriksaan yang sepadan terhadap pesakit dijalankan.

Senarai untuk merekodkan preskripsi ubat narkotik dan ubat yang boleh menyebabkan ketagihan yang menyakitkan termasuk semua rekod semua ubat narkotik dan semua ubat lain yang boleh menyebabkan ketagihan yang menyakitkan yang ditetapkan oleh doktor di klinik (tanpa mengira kepakaran) (senarai mereka diumumkan surat maklumat Kementerian Kesihatan USSR, Kementerian Kesihatan Kesatuan dan Republik Autonomi, ketua jabatan kesihatan serantau dan serantau).

Kawalan ke atas kesahihan menetapkan ubat-ubatan ini (klausa 3.5 perintah Kementerian Kesihatan USSR bertarikh 29 Januari 1987 No. 149-DSP) diberikan kepada ketua doktor institusi perubatan.

Dalam semua kes, semua medan borang mesti diisi dengan jelas dan ditandatangani oleh doktor.

^ Maklumat operasi

Sisipan "Pemeriksaan oleh pengamal am", "Sisipan untuk pesakit influenza, jangkitan pernafasan akut, sakit tekak", "Pemeriksaan oleh pakar kardiologi", "Pemeriksaan oleh pakar reumatologi", "Pemeriksaan oleh pakar endokrinologi" diisi semasa lawatan awal ke pengamal am. Apabila memeriksa pesakit atau menjalankan pemeriksaan perubatan, anda harus mematuhi pelan yang terdapat pada borang. Untuk setiap tanda, norma ditekankan, dan patologi dimasukkan dalam lajur yang sesuai. Apabila pesakit memohon semula, "Pemeriksaan Semula" diisi. Apabila merekodkan keputusan pemeriksaan semula, hanya dinamik perubahan dalam keadaan pesakit, data dari pemeriksaan, rawatan dan pemeriksaan keupayaan kerja dimasukkan. Kesemua sisipan ini dilekatkan secara berurutan pada kulit rekod perubatan semasa pesakit melawat.

Sisipan "Epikrisis langkah demi peringkat untuk VKK" diisi oleh doktor yang merawat untuk menyelesaikan isu yang berkaitan dengan pemeriksaan hilang upaya sementara. Bahagian belakang sisipan ini bertujuan untuk "Perundingan dengan ketua jabatan," yang membuat cadangan mengenai pemeriksaan tambahan, diagnosis, rawatan, terapi pemulihan, pemeriksaan keupayaan kerja dan pekerjaan.

Sisipan "Pemeriksaan oleh pakar bedah", "Pemeriksaan oleh pakar otolaryngolog", "Pemeriksaan oleh pakar oftalmologi", "Pemeriksaan oleh pakar neurologi", "Pemeriksaan oleh pakar urologi" diisi semasa lawatan awal ke pakar perubatan. Ia diisi sama seperti sisipan yang diterangkan untuk pengamal am. Rekod lawatan semula dibuat pada borang "Pemeriksaan Semula" tambahan.

Keputusan ujian dan pemeriksaan, serta epikris akhir rawatan pesakit dalam ditampal ke dalam rekod perubatan.

Sisipan "Census epicrisis daripada rekod perubatan" bertujuan untuk memasukkan maklumat tentang pesakit apabila membuat borang baru yang diluluskan bagi rekod perubatan pesakit luar, serta semasa mendaftarkan rekod perubatan untuk penyimpanan dalam arkib. Ia ditambah dengan senarai diagnosis yang dikemas kini.

Jika pesakit dimasukkan ke hospital di hospital digabungkan dengan klinik, kad tersebut dipindahkan ke hospital dan disimpan dalam rekod perubatan pesakit dalam. Selepas pesakit keluar dari hospital atau kematiannya, rekod perubatan pesakit luar dengan epikrisis doktor yang merawat hospital dikembalikan ke klinik. Sekiranya berlaku kematian pesakit, serentak dengan pengeluaran sijil kematian perubatan, rekod tarikh dan punca kematian dibuat dalam kad. Rekod perubatan si mati dikeluarkan dari kabinet fail sedia ada dan dipindahkan ke arkib institusi perubatan.

Lampiran 2

Arahan untuk mengisi

borang pendaftaran No. 025/u-04 “Rekod perubatan pesakit luar”

(Diluluskan melalui perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 22 November 2004 No. 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan primer kepada warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial")

Kad perubatan pesakit luar (selepas ini dirujuk sebagai kad) ialah dokumen perubatan utama pesakit yang dirawat secara pesakit luar atau di rumah, dan diisi untuk semua pesakit apabila mereka mula-mula mendapatkan bantuan perubatan di institusi perubatan tertentu.

Satu rekod perubatan disimpan untuk setiap pesakit di klinik, tidak kira sama ada dia dirawat oleh seorang atau beberapa doktor.

Kad diselenggara di semua institusi yang menyediakan rawatan pesakit luar, am dan khusus, bandar dan luar bandar, termasuk stesen paramedik-bidan (selepas ini - FAP), pusat kesihatan perubatan dan paramedik, kad perubatan berada dalam pendaftaran secara tempatan, Kad warganegara yang berhak untuk menerima set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf “L”.

Halaman tajuk Kad diisi pada penerimaan institusi perubatan apabila pesakit mula-mula mendapatkan bantuan perubatan (perundingan).

Halaman tajuk Kad mengandungi nama penuh institusi perubatan mengikut dokumen pendaftaran dan kod OGRN.

Nombor Kad dimasukkan - nombor pendaftaran Kad individu yang ditetapkan oleh institusi perubatan.

Dalam baris 1 “Insurans organisasi perubatan» menunjukkan nama syarikat insurans yang mengeluarkan polisi insurans perubatan wajib.

Baris 2 mengandungi nombor polisi insurans perubatan wajib mengikut bentuk polisi yang dikemukakan.

Baris 3 mengandungi kod faedah.

Baris 4 mengandungi nombor insurans individu akaun peribadi(SniLS) seorang warganegara di Kumpulan Wang Pencen Persekutuan Rusia, yang dibentuk dalam Daftar Persekutuan orang yang berhak mendapat bantuan sosial negeri dalam bentuk satu set perkhidmatan sosial (Undang-undang Persekutuan bertarikh 17 Julai 1999 No. 178-FZ "Mengenai Bantuan Sosial Negeri", Pengumpulan Perundangan Persekutuan Rusia bertarikh 30 Ogos 2004 No. 35, Seni 3607).

Nama keluarga warganegara, nama pertama, patronimik, jantina, tarikh lahir, alamat kediaman tetap di Persekutuan Rusia diisi mengikut dokumen pengenalan diri.

Sekiranya warganegara tidak mempunyai tempat kediaman tetap di Persekutuan Rusia, alamat pendaftaran di tempat kediaman ditunjukkan.

Nombor telefon, rumah dan tempat kerja, direkodkan daripada kata-kata pesakit.

Dalam baris 13 "Dokumen yang memperakui hak untuk keselamatan keutamaan (nama, nombor, siri, tarikh, oleh siapa yang dikeluarkan)" dan 14 "Kumpulan orang kurang upaya" catatan dibuat untuk dokumen yang diserahkan.

Baris 14 termasuk kumpulan ketidakupayaan pesakit.

Dalam baris 15, nota dibuat mengenai tempat kerja, kedudukan. Jika anda menukar alamat atau tempat kerja anda, isikan perenggan 16.

Jadual dalam perenggan 17 "Penyakit yang tertakluk kepada pemerhatian dispensari" menunjukkan penyakit yang tertakluk kepada pemerhatian dispensari di institusi perubatan tertentu, menunjukkan tarikh pendaftaran dan pembatalan pendaftaran, kedudukan dan tandatangan doktor yang melakukan pemerhatian dispensari pesakit.

Penyertaan dalam jadual ini dibuat berdasarkan "Kad Kawalan Pemerhatian Dispensari" (borang pendaftaran No. 030/u-04).

Baris 18 siap mengikut keputusan ujian makmal. Baris 19 diisi mengikut dokumentasi perubatan tentang intoleransi ubat yang dikenal pasti atau mengikut pesakit.

Sekiranya berlaku kematian pesakit, serentak dengan pengeluaran sijil kematian perubatan, rekod tarikh dan punca kematian dibuat dalam kad.

Rekod perubatan si mati dikeluarkan dari kabinet fail sedia ada dan dipindahkan ke arkib institusi perubatan, di mana ia disimpan selama 25 tahun.

Seseorang pesakit mungkin berada di bawah pemerhatian untuk penyakit yang sama oleh beberapa pakar (contohnya, ulser peptik, cholecystitis kronik dalam doktor dan pakar bedah), dalam jadual di perenggan 17, penyakit sedemikian direkodkan sekali oleh pakar yang mula-mula mengambilnya di bawah pemerhatian dispensari. Sekiranya pesakit diperhatikan untuk beberapa penyakit yang tidak berkaitan secara etiologi oleh satu atau lebih pakar, maka setiap daripada mereka disenaraikan pada halaman tajuk.

Jika sifat penyakit pesakit berubah (contohnya, hipertensi ditambah kepada penyakit iskemik jantung), kemudian diagnosis baharu dimasukkan ke dalam jadual pada halaman tajuk tanpa tarikh pendaftaran, dan entri lama dicoret.

Perhatian khusus harus diberikan kepada entri pada helaian diagnosis akhir (dikemas kini), di mana doktor dari semua kepakaran memasukkan diagnosis yang ditetapkan semasa lawatan pertama ke klinik dan untuk penjagaan di rumah dalam tahun kalendar tertentu, tanpa mengira bila diagnosis itu dibuat. dibuat: pada lawatan pertama atau seterusnya atau pada tahun-tahun sebelumnya.

Dalam kes di mana doktor tidak dapat membuat diagnosis yang tepat pada lawatan pertama ke pesakit, diagnosis yang dianggap direkodkan pada halaman pemerhatian semasa, dan hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan pada helaian untuk merekodkan diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis dimasukkan selepas ia dijelaskan.

Sekiranya diagnosis yang dibuat dan direkodkan pada "helaian" digantikan dengan yang lain, diagnosis "salah" dipalang dan diagnosis baharu dimasukkan tanpa mengubah tarikh lawatan pertama.

Jika pesakit secara serentak atau berurutan didiagnosis dengan beberapa penyakit yang tidak berkaitan etiologi antara satu sama lain, maka mereka semua disenaraikan pada "lembaran". Sekiranya berlaku peralihan penyakit dari satu peringkat ke peringkat yang lain (dengan hipertensi, dsb.), diagnosis yang direkodkan diulang sekali lagi menunjukkan peringkat baru.

Jika, apabila pesakit memohon, penyakit ditemui yang mana pesakit tidak pernah memohon kepada mana-mana institusi perubatan sebelum ini, maka penyakit tersebut dianggap baru dikenal pasti dan ditandakan pada "helaian" dengan "+" (tambah) tanda.

Penyakit yang boleh timbul lagi pada seseorang beberapa kali (sakit tekak, keradangan akut saluran pernafasan atas, abses, kecederaan, dll.), setiap kali ia berlaku lagi, dianggap baru dikenal pasti dan ditandakan pada "helaian" dengan Tanda “+” (tambah ).

Semua catatan lain dalam rekod perubatan dibuat oleh doktor yang merawat mengikut cara yang ditetapkan, mengikut pemerhatian semasa.

Rekod perubatan juga mengandungi rekod hasil perundingan dengan pakar, komisen perubatan, dll. Rekod perubatan pesakit luar, sejarah perkembangan kanak-kanak disimpan dalam pendaftaran: di klinik - mengikut kawasan dan dalam kawasan jalan, rumah, pangsapuri; di tengah hospital daerah dan klinik pesakit luar luar bandar - mengikut penempatan dan abjad.

^ Untuk nota

________________________________________________________________

^ Untuk nota

________________________________________________________________

Rujukan kepada kerahsiaan perubatan dan keperluan undang-undang pada masa ini tidak terpakai kepada pesakit di klinik. Sebagai pemerhati portal mendapati, selain rujukan kepada peraturan, doktor mempunyai sebab lain untuk enggan mengeluarkan kad pesakit luar.

Peperangan yang tenang berlaku dengan kejayaan yang berbeza-beza

Rekod perubatan adalah dokumen perakaunan utama utama untuk penjagaan pesakit luar. Ini diluluskan dalam perintah Kementerian Kesihatan Republik Belarus bertarikh 30 Ogos 2007 No. 710 "Mengenai kelulusan bentuk dokumentasi perubatan utama di klinik pesakit luar." Mereka boleh berbeza - berbeza dengan profil institusi:

borang No. 025/u-07 “Rekod perubatan pesakit luar”;
borang No. 065/u-07 “Rekod perubatan pesakit luar dengan jangkitan seksual”;
borang No. 065-1/u-07 "Rekod perubatan pesakit dengan penyakit kulat, kudis";
Borang No. 065-2/u-07 “Rekod perubatan pesakit luar dengan penyakit kulit.”

Rekod perubatan pesakit luar ialah dokumen perubatan utama pesakit dan diisi untuk seseorang apabila mereka mula-mula memohon rawatan perubatan.

Dan di sinilah masalah bermula dalam hubungan antara doktor dan pesakit. Doktor mendakwa bahawa kad itu adalah hak milik organisasi perubatan, dan menyerahkannya kepada pesakit adalah dilarang. Selain itu, penyertaan dalam dokumen ini adalah maklumat sulit dan tidak tertakluk kepada pendedahan.

Tetapi, sebaliknya, pesakit mempunyai soalan yang munasabah: "Mengapa data tentang keadaan kesihatan MY menjadi hak milik klinik?" Sebuah portal suatu ketika dahulu dengan permintaan untuk menilai orang di sisi bertentangan pintu pejabat doktor. Dan saya mendengar bahawa kad pesakit luar perubatan adalah dokumen yang diisi dan diselenggara oleh orang yang mempunyai pendidikan khas, menggunakan istilah profesional dan singkatan yang boleh diterima. Dan kad ini "disimpan bukan untuk pesakit, tetapi untuk doktor yang merawat dan rakan-rakan perubatannya - ia mencerminkan kerja perubatan dan mengumpul maklumat tentang pesakit."

Pada masa yang sama, pesakit yang ingin tahu mendapati bahawa pada tahun 1998, Kementerian Kesihatan Republik Belarus mengeluarkan Perintah No. 384, yang melarang penyimpanan kad pesakit luar di tangan pesakit . Tetapi! Dokumen itu telah lama hilang kuasa kerana menerima pakai Resolusi Kementerian Kesihatan Republik Belarus bertarikh 20 November 2007 No. 119.

Seperti yang diketahui oleh pemerhati portal, terdapat satu lagi dokumen yang menarik: surat daripada Kementerian Kesihatan Belarus bertarikh 31 Julai 2009, yang muncul sebagai tindak balas kepada cadangan dari Pejabat Pendakwa Negara untuk menghapuskan pelanggaran undang-undang penjagaan kesihatan dari segi membiasakan rakyat dengan maklumat tentang kesihatan mereka sendiri.

Surat itu menyatakan bahawa mengikut Perkara 46 Undang-undang Republik Belarus "Mengenai Penjagaan Kesihatan", maklumat tentang status kesihatan pesakit diberikan oleh doktor yang merawat kepada pesakit atau orang yang dinyatakan dalam Bahagian 2 Perkara 18 undang-undang ini :

untuk kanak-kanak bawah umur - salah seorang ibu bapa, ibu bapa angkat, penjaga, pemegang amanah;
bagi orang yang diiktiraf sebagai tidak cekap di sisi undang-undang mengikut cara yang ditetapkan - penjaga;
untuk orang yang tidak dapat membuat keputusan termaklum atas sebab kesihatan - pasangan atau salah seorang saudara terdekat (ibu bapa, anak dewasa, adik beradik, cucu, datuk nenek).

Maklumat tentang status kesihatan pesakit dibentangkan oleh doktor yang merawat "dalam bentuk yang memenuhi keperluan etika perubatan dan deontologi (doktrin masalah moral dan moral - JIKA) dan boleh difahami oleh seseorang yang tidak mempunyai pengetahuan khusus dalam bidang penjagaan kesihatan.”

Dokumen itu selanjutnya menyatakan bahawa, jika perlu, pesakit atau wakilnya (lihat senarai di atas), organisasi penjagaan kesihatan mengeluarkan ekstrak daripada rekod perubatan, sijil dan dokumen lain yang mengandungi maklumat tentang keadaan kesihatan.

Kementerian Kesihatan juga mengingatkan bahawa organisasi penjagaan kesihatan memastikan penyimpanan rekod perubatan mengikut keperluan menjaga kerahsiaan perubatan. Dan kerahsiaan perubatan, menurut Artikel 46 Undang-undang Republik Belarus "Mengenai Penjagaan Kesihatan", terdiri daripada:

maklumat tentang fakta bahawa pesakit mendapatkan bantuan perubatan dan keadaan kesihatannya;
maklumat tentang kehadiran penyakit, diagnosis, kaedah yang mungkin penyediaan penjagaan perubatan, risiko yang berkaitan dengan campur tangan perubatan, serta kemungkinan alternatif kepada campur tangan perubatan yang dicadangkan;
maklumat lain, termasuk maklumat peribadi, yang diperoleh semasa penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit, dan sekiranya berlaku kematian - maklumat mengenai keputusan pemeriksaan patologi.

Semakan undang-undang - hanya dengan kehadiran profesional

Tetapi bagaimana dengan pesakit yang ingin, katakan, mengesahkan bahawa nota yang diambil oleh profesional perubatan adalah betul? Lagipun, pertikaian antara doktor dan pesakit sering timbul. Dalam surat Kementerian Kesihatan yang disebut di atas ada menyebut tentang kompromi. Marilah kita membenarkan diri kita sebut harga.

“Jika perlu, pesakit atau wakil sahnya boleh membiasakan diri dengan rekod perubatan pesakit luarnya (borang No. 025/u-07) atau perubatan pesakit dalam (borang No. 003/u-07) di organisasi penjagaan kesihatan dengan kehadiran pekerja perubatan.”

Alexander Nesterov

Kerana Kementerian Kesihatan berpendapat begitu.

Rekod perubatan pesakit (selepas ini dirujuk sebagai rekod perubatan) disimpan di institusi perubatan yang menyediakan rawatan kepada pesakit luar atau pesakit dalam. Mengekalkan rekod perubatan adalah wajib dalam semua kes apabila warganegara mendapatkan bantuan perubatan.

Adalah dipercayai bahawa kad perubatan dikeluarkan hanya atas permintaan pesakit itu sendiri atau wakilnya yang diberi kuasa, bertindak berdasarkan surat kuasa wakil yang diperakui mengikut cara yang ditetapkan oleh undang-undang.

Walau bagaimanapun, pada hakikatnya keadaan pesakit tidak semudah yang dilihat pada pandangan pertama. Hakikatnya pada masa ini tidak ada satu pun akta kawal selia yang akan memperuntukkan secara langsung pengeluaran kad sedemikian kepada rakyat sendiri.

Jadi, menurut Bahagian 4 Seni. 31 Asas perundangan Persekutuan Rusia Mengenai perlindungan kesihatan rakyat, pesakit mempunyai hak untuk membiasakan diri secara langsung dengan dokumentasi perubatan yang mencerminkan keadaan kesihatannya, dan menerima nasihat mengenainya daripada pakar lain. Atas permintaan warganegara, dia diberikan salinan dokumen perubatan, termasuk kad yang ditentukan. Pada masa yang sama, adalah amat sukar untuk mencapai liabiliti sebenar untuk keengganan mengeluarkan walaupun salinan rekod perubatan.

Menurut Surat Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 04.04.2005 N 734/MZ-14 "Mengenai prosedur untuk menyimpan rekod pesakit luar," pengeluaran rekod perubatan kepada pesakit secara amnya hanya mungkin dengan kebenaran ketua doktor institusi. Oleh itu, hak pesakit diletakkan terus di bawah kanan ketua doktor. Sebab untuk enggan mengeluarkan kad sedemikian, selalunya, merujuk kepada perkara berikut:

1) rekod perubatan mesti disimpan di institusi perubatan;

3) bahaya kehilangannya dan juga pemalsuannya semasa berada dalam pelukan pesakit.

Pada masa yang sama, fakta sama sekali diabaikan bahawa kehilangan kad perubatan, jika ia diserahkan, menghalang plaintif merujuk kepada datanya.

Dengan pengenalan rekod perubatan elektronik, mendapatkan kad perubatan di tangan anda menjadi lebih sukar. Secara teknikalnya tidak mungkin untuk mengambil rekod perubatan elektronik, tetapi anda hanya boleh mendapatkan salinannya. Prosedur untuk menyelenggara dan menyimpan rekod perubatan di bentuk elektronik ditentukan oleh organisasi perubatan secara bebas.

Kemungkinan penolakan meningkat berkali-kali ganda jika seseorang warganegara mempunyai andaian munasabah bahawa tindakan kakitangan perubatan adalah menyalahi undang-undang.

Dalam keadaan sedemikian, persoalan timbul tentang cara bertindak dengan betul jika anda tidak diberikan kad perubatan di tangan anda, supaya yang paling mudah dan paling dengan cara yang pantas mendapat akses penuh kepada dokumentasi perubatan untuk menilai kualiti penjagaan perubatan.

Terdapat pendapat bahawa lebih mudah untuk mendapatkan kad perubatan di tangan melalui permintaan peguam. Walau bagaimanapun, seperti yang ditunjukkan oleh amalan peguam, laluan ini bukanlah yang paling berkesan. Terutama apabila ia datang untuk mendapatkan kad perubatan daripada klinik psikiatri. Tempoh untuk menjawab permintaan peguam adalah sehingga 30 hari institusi perubatan tidak bertanggungjawab atas pelanggaran tempoh ini. Dalam kes ini, nampaknya rasional untuk mendapatkan kad itu melalui permintaan kehakiman atau permintaan rasmi yang lain.

SURAT KEMENTERIAN KESIHATAN DAN PEMBANGUNAN SOSIAL RF BERTARIKH 04/04/2005 N 734/МЗ-14 “TENTANG PROSEDUR UNTUK MENYIMPAN KAD PESAKIT LUAR”

KEMENTERIAN KESIHATAN DAN PEMBANGUNAN SOSIAL PERSEKUTUAN RUSIA

JABATAN PEMBANGUNAN PERNIAGAAN PENJAGAAN PERUBATAN DAN RESORT
SURAT 4 April 2005 N 734/MZ-14
MENGENAI PROSEDUR PENYIMPANAN KAD PESAKIT LUAR

Jabatan Pembangunan Penjagaan Perubatan dan Perniagaan Pusat Peranginan menyemak surat mengenai prosedur untuk menyimpan dan memindahkan “Kad Perubatan Pesakit Luar” - borang pendaftaran N 025/u-04 (selepas ini dirujuk sebagai Kad) (diluluskan melalui Pesanan Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 22 November 2004 N 255), disimpan dalam pendaftaran : di klinik mengikut kawasan dan dalam kawasan dengan jalan, rumah, pangsapuri; di hospital daerah pusat dan klinik pesakit luar luar bandar - mengikut lokaliti dan abjad. Kad warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf "L".

Jika pesakit dimasukkan ke hospital di hospital digabungkan dengan klinik, Kad dipindahkan ke hospital dan disimpan dalam rekod perubatan pesakit dalam. Selepas pesakit keluar dari hospital atau kematiannya, rekod perubatan pesakit luar dengan epikrisis doktor yang merawat hospital dikembalikan ke klinik. Rekod perubatan si mati dikeluarkan dari kabinet fail sedia ada dan dipindahkan ke arkib institusi perubatan, di mana ia disimpan selama 25 tahun.

Pengeluaran kad perubatan kepada pesakit hanya boleh dilakukan dengan kebenaran ketua doktor institusi.

Timbalan Pengarah Jabatan
E. P. KAKORINA

Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia menjelaskan bahawa, mengikut perintah Kementerian Kesihatan dan pembangunan sosial RF bertarikh 22 November 2004 No. 255, rekod perubatan pesakit luar disimpan dalam daftar. Oleh kerana kad itu adalah dokumen yang sah, ia tidak sepatutnya diserahkan kepada pesakit. Menyimpan rekod perubatan di tangan pesakit adalah bertentangan dengan klausa 6 Seni. 30, hh. 3, 4 dan 5 sudu besar. 31, bahagian 1 seni. 61 Asas perundangan Persekutuan Rusia mengenai perlindungan kesihatan warganegara (OZ RF). Jika anda memindahkan rawatan perubatan ke institusi perubatan lain, maka dari sana anda mesti membuat permintaan untuk rekod perubatan anda.

Semua ekstrak yang diperlukan daripada rekod perubatan pesakit mesti dibuat oleh doktor tempatan atau doktor yang merawat secara percuma (!), walaupun anda dilindungi oleh polisi insurans kesihatan sukarela. Jika mereka enggan memberikan anda ekstrak, rujuk Seni. 31 OZ Persekutuan Rusia, yang menyatakan bahawa seseorang mempunyai hak untuk mendapatkan maklumat tentang keadaan kesihatannya. Pada bila-bila masa, anda mesti diberikan kad di tangan anda secara percuma supaya anda boleh membiasakan diri dengan dokumen itu di tempat dan membuat ekstrak yang diperlukan sendiri.

Dengan cara ini, menyerahkan kad perubatan kepada pesakit hanya mungkin dengan kebenaran ketua doktor institusi dan hanya secara peribadi kepada orang yang namanya ditunjukkan pada kad itu.

Pesakit akan dapat menyemak nota doktor sejurus selepas pelantikan mereka.

Pada 27 November 2016, perintah Kementerian Kesihatan berkuat kuasa, mengikut mana doktor, atas permintaan pesakit, mesti menunjukkan kepadanya nota yang mereka buat semasa pelantikan. Pesakit akan dapat menerima rekod perubatan mereka dalam masa 30 hari, dan mereka akan dapat menyemaknya di bilik yang ditetapkan khas. Pakar mengatakan 30 hari terlalu lama jangka panjang, jika kita bercakap tentang keperluan untuk memeriksa ketepatan diagnosis. Tetapi keupayaan untuk segera membaca nota doktor adalah langkah besar ke arah menghormati hak pesakit.

Jabatan Kesihatan telah mengeluarkan perintah baharu yang mengawal selia cara pesakit boleh mengakses maklumat kesihatan mereka. Kini orang ramai akan dapat membaca secara sah nota yang dibuat oleh doktor pada temujanji, sejurus selepas tamat perundingan. Jika mereka perlu menerima kad perubatan mereka di tangan, mereka perlu menghubungi institusi penjagaan kesihatan yang diperlukan dengan permintaan, dan maklumat itu akan diperlukan untuk diberikan dalam masa 30 hari. Pesakit perlu mengkaji datanya secara peribadi, dan jika dia tidak berupaya atau belum mencapai umur dewasa, wakil undang-undang pesakit juga akan dapat menyemak maklumat tersebut.

Perintah itu berkuat kuasa pada 27 November 2016, tetapi pakar sudah ragu-ragu tentang dokumen baharu itu. Seorang ahli majlis awam Kementerian Kesihatan, Sergei Lazarev, berkata bahawa dalam masa 30 hari, pekerja institusi penjagaan kesihatan akan dapat membetulkan semua kemungkinan kekurangan dalam kad yang mungkin ditemui oleh pesakit. Dia disokong oleh ketua Liga Pembela Pesakit, Alexander Saversky, yang menyatakan bahawa walaupun catatan dalam carta dibuat oleh doktor, data perubatan itu sendiri adalah milik pesakit, yang sepatutnya mempunyai peluang untuk membiasakan diri dengan mereka pada hari rawatan. Beliau menjelaskan bahawa terdapat situasi apabila maklumat mungkin diperlukan segera - sebagai contoh, untuk mendapatkan pendapat kedua daripada organisasi perubatan lain. Inovasi mengenai kemungkinan melihat nota doktor selepas temu janji secara amnya diluluskan oleh pakar, tetapi Alexander Saversky berkata bahawa ini tidak mencukupi - pada pendapatnya, untuk mengelakkan konflik, adalah perlu untuk memperkenalkan ke dalam amalan tandatangan wajib pesakit, yang mana dia akan mengesahkan bahawa dia sudah biasa dengan rawatan dan bersetuju.

Satu lagi klausa perintah itu mengawal akses fizikal kepada maklumat - kini institusi penjagaan kesihatan akan dikehendaki menyediakan pesakit atau wakil sahnya bilik berasingan di mana dia boleh membaca entri dalam kad. Keperluan untuk tempat sedemikian tidak dinyatakan, oleh itu, seperti yang dicadangkan oleh ketua Liga Peguambela Pesakit, klinik hanya akan memagar sebahagian daripada premis di lobi atau di sebelah meja pendaftaran. Kelemahan besar, menurut Alexander Saversky, adalah bahawa data tidak boleh diperolehi melalui proksi, iaitu, saudara pesakit yang sakit tenat tidak akan dapat membiasakan dirinya dengan kadnya, walaupun ia mengandungi data penting. Liga Peguambela Pesakit, yang diwakili oleh ketuanya, merancang untuk merayu Mahkamah Agung dengan tuntutan untuk merayu dokumen itu.

Penilaian bahan keseluruhan: 5

BAHAN SERUPA (MENURUT TANDA):

Sejarah penciptaan penisilin - dadah skala global Antioksidan dan radikal bebas - memahami terma Pantang pada mereka yang berhenti merokok - kompleks gejala psikoneurologi dan fizikal

Dalam kerja doktor poliklinik dia ada nilai hebat kesempurnaan dan ketepatan mengisi kad pesakit luar pesakit, kerana ini yang menjadi bukti di mahkamah apabila mempertimbangkan kedua-dua kes sivil dan jenayah, adalah asas untuk menjalankan pemeriksaan perubatan forensik, berfungsi sebagai asas untuk pembayaran yang disediakan perkhidmatan perubatan; pengiraan pembayaran, pemeriksaan perubatan dan ekonomi, kawalan perubatan dan ekonomi dan pemeriksaan kualiti rawatan perubatan di bawah kontrak insurans kesihatan wajib.

Undang-undang Persekutuan No. 323-FZ bertarikh 21 November 2011 "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia" tidak mengandungi konsep dokumentasi perubatan. Dalam Ensiklopedia Perubatan, dokumentasi perubatan bermaksud sistem dokumen dalam bentuk yang ditetapkan bertujuan untuk merekod data daripada langkah-langkah perubatan, diagnostik, pencegahan, kebersihan, kebersihan dan lain-lain, serta untuk generalisasi dan analisisnya. Terdapat dokumentasi perubatan, perakaunan dan pelaporan, serta dokumen perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan mengandungi penerangan tentang keadaan pesakit, diagnosisnya, dan rawatan serta cadangan diagnostik. Kad pesakit luar mungkin merupakan dokumen rekod perubatan utama pusat. Tambahan maklumat menarik tercermin dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi perubatan: status dan jenis" dan "Perakaunan, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi perubatan."

Borang baru kad pesakit luar

Pada Mac 2015, perintah baharu berkuat kuasa yang mengawal selia bentuk dokumentasi perubatan bersatu yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Ini merupakan langkah penting ke arah rekod perubatan elektronik, kerana ia menetapkan piawaian seragam untuk rekod rekod, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi perubatan. Kami bercakap tentang Perintah baru Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Mengenai kelulusan bentuk dokumentasi perubatan bersatu yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya", yang meluluskan: Borang No. 025/u "Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam tetapan pesakit luar" , prosedur untuk mengisi borang pendaftaran No. 025/u "Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar," serta kupon untuk pesakit yang menerima rawatan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini menentukan bahawa "Borang pendaftaran No. 025/u "Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar" (selepas ini dirujuk sebagai Kad) ialah dokumen perubatan pendaftaran utama bagi organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan perkhidmatan perubatan. penjagaan secara pesakit luar kepada populasi dewasa (selepas ini dirujuk sebagai organisasi perubatan).” Jika dibandingkan dengan borang pendaftaran yang dibatalkan pada masa ini yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia pada 22 November 2004 No. 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan primer kepada warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial (dengan pindaan dan tambahan) ", bentuk kad telah berubah dengan ketara, ia menjadi lebih bermakna, dan mata dan mata kecil yang perlu diisi telah ditentukan. Sebelum ini, bentuk banyak rekod diserahkan kepada budi bicara doktor. Di samping itu, ia menjadi pengisian wajib mengikut prosedur yang ditetapkan, perundingan dengan pakar perubatan, ketua jabatan, maklumat mengenai mesyuarat suruhanjaya perubatan, perakaunan pendedahan x-ray, membuat diagnosis mengikut ICD-10, prosedur untuk mendaftar pemerhatian sabar.

Dalam organisasi perubatan khusus atau mereka bahagian struktur dalam profil berikut: onkologi, ftisiologi, psikiatri, psikiatri-narkologi, dermatologi, pergigian dan ortodontik dan beberapa orang lain mengisi borang pendaftaran kad pesakit luar mereka. Contohnya: borang No. 043-1/u “Rekod perubatan pesakit ortodontik”, borang No. 030/u “Semak kad pemerhatian dispensari”, diluluskan oleh pesanan yang sama, borang pendaftaran No. 030-1/u- 02 "Kad pemohon untuk bantuan psikiatri (narkologi) )", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 420 pada 31 Disember 2002, "Bentuk sisipan dalam rekod perubatan pesakit luar (pesakit dalam). ) pesakit apabila menggunakan teknologi pembiakan yang dibantu", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 107n pada 30 Ogos 2012, dsb.

Prosedur untuk mengisi kad pesakit luar pesakit

Halaman tajuk diisi di kaunter penerimaan apabila pesakit mula-mula menghubungi organisasi perubatan. Rekod seterusnya disimpan secara eksklusif oleh pekerja perubatan dengan pendidikan perubatan menengah, menjalankan temu janji bebas, mengisi buku log untuk pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar. Kad warganegara yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf “L” (di sebelah nombor Kad). Kad mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dijalankan oleh doktor yang merawat, direkodkan dalam urutannya. Kad diisi untuk setiap lawatan pesakit. Ini dilakukan dengan mengisi bahagian yang sesuai. Penyertaan dibuat dalam bahasa Rusia, dengan tepat, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dibuat serta-merta, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Ia dibenarkan merekodkan nama produk perubatan dalam bahasa Latin.

Apabila mengisi halaman tajuk, dokumen pengenalan digunakan, iaitu: untuk warganegara Rusia - pasport warganegara Persekutuan Rusia, untuk pelaut saudagar - kad pengenalan pelaut, untuk anggota tentera Persekutuan Rusia - identiti. kad seorang lelaki tentera Persekutuan Rusia, untuk warganegara asing- pasport atau dokumen lain yang diiktiraf sebagai dokumen pengenalan mengikut perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia, untuk pelarian - sijil pertimbangan permohonan atau sijil pelarian, untuk orang tanpa kerakyatan - permit kediaman sementara, permit kediaman, dokumen diiktiraf sebagai dokumen pengenalan diri orang tanpa kerakyatan mengikut perjanjian antarabangsa RF.

Tempat kerja dan kedudukan ditunjukkan mengikut pesakit.

Mengisi item yang tinggal biasanya tidak sukar kerana terdapat gesaan teks tentang tujuannya.

Rekod perubatan elektronik

Rekod perubatan elektronik direka bentuk untuk memudahkan interaksi antara pakar dan organisasi perubatan, memastikan kesinambungan dalam pemeriksaan dan rawatan, dan memberi peluang untuk bertukar pengalaman. Projek perintis untuk pembangunan dan ujiannya sedang dijalankan. Status rekod perubatan elektronik sebagai satu dokumen masih belum ditetapkan oleh undang-undang. Maklumat kertas digunakan dalam aliran dokumen.

Perkhidmatan elektronik baharu ini direka untuk memastikan penyimpanan dan penyediaan rutin (termasuk arkib) kepada pengguna yang dibenarkan, perkhidmatan dan aplikasi perisian akses segera kepada dokumen dan maklumat perubatan elektronik piawai sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Rekod perubatan elektronik bersepadu mengumpul maklumat perubatan yang diterima daripada organisasi perubatan di semua peringkat dan disediakan oleh organisasi ini untuk penyimpanan di dalamnya.

Sumber data untuk rekod perubatan elektronik bersepadu ialah sistem maklumat perubatan rekod perubatan elektronik bersepadu organisasi perubatan yang menyokong penyelenggaraan rekod perubatan elektronik pesakit, yang mengandungi data demografi yang diperibadikan dan maklumat tentang kesihatan warganegara, pelan rawatan, preskripsi dan keputusan rawatan, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan langkah-langkah lain.

Sebagai tambahan kepada dokumen perubatan, rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi sejarah penting dalam kehidupan pesakit, termasuk maklumat demografi dan penting, data mengenai lawatan, kemasukan ke hospital, campur tangan pembedahan, vaksinasi, penyakit penting dari segi sosial, ketidakupayaan dan maklumat terkawal lain.

Untuk memastikan perlindungan data peribadi daripada akses tanpa kebenaran dan integriti data yang dihantar, dokumen sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi tandatangan elektronik pekerja perubatan dan/atau (bergantung kepada peraturan) organisasi perubatan. yang menyediakan dokumen perubatan untuk digunakan sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Pengguna Sistem ialah:

organisasi perubatan, doktor (termasuk doktor amalan swasta) dan pekerja perubatan lain yang bertanggungjawab untuk mengekalkan kerahsiaan perubatan dan yang menggunakan maklumat perubatan daripada rekod perubatan elektronik bersepadu untuk kepentingan diagnosis, rawatan atau pencegahan pesakit (subjek rekod perubatan elektronik);

subjek rekod perubatan elektronik bersepadu yang mempunyai akses hanya kepada rekod perubatan elektronik bersepadu mereka;

orang dan organisasi lain yang mana maklumat tanpa nama atau agregat boleh diberikan untuk saintifik atau kerja akademik, analisis atau perancangan aktiviti penjagaan kesihatan.

Pengenalan dan Pengesahan Pengguna sistem maklumat dijalankan menggunakan kaedah yang berkelayakan tandatangan elektronik, beroperasi dalam rangka kerja Common Space of Trust.

Kriteria kualiti untuk mengisi kad pesakit luar

Penggubal undang-undang tidak mengawal kandungan khusus setiap rekod perubatan. Mereka mesti konsisten, logik dan bertimbang rasa. Untuk mengelakkan "aduan" daripada pihak berkuasa penyeliaan, aduan pesakit ditunjukkan sepenuhnya, menggunakan semua ciri, perjalanan penyakit diterangkan secara terperinci dari saat kejadiannya hingga lawatan, ciri-ciri kehidupan yang menyumbang kepada penyakit itu ditunjukkan, keadaan umum pesakit dan terutamanya berhati-hati - keadaan kawasan penyakit. Diagnosis ditubuhkan mengikut Klasifikasi antarabangsa penyakit (ICD-10), komplikasi dan penyakit bersamaan ditunjukkan. Preskripsi (penyelidikan, perundingan), ubat-ubatan, fisioterapi direkodkan, pengeluaran sijil ketidakupayaan untuk kerja, sijil dan preskripsi keutamaan dicatatkan. Pemeriksaan dan rawatan mesti mematuhi piawaian penjagaan perubatan untuk penyakit ini, yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia mengikut Seni. 37 Undang-undang Persekutuan bertarikh 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia", cadangan klinikal (protokol rawatan) mengenai penyediaan penjagaan perubatan, dibangunkan dan diluluskan oleh profesional perubatan pertubuhan bukan untung(Bahagian 2 Perkara 76 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia"), memenuhi kriteria kualiti untuk mengisi dokumentasi perubatan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 7 Julai 2015. No. 422an "Mengenai kelulusan kriteria untuk menilai kualiti penjagaan perubatan."

Iaitu: semua bahagian yang disediakan dalam kad pesakit luar mesti diisi dalam bentuk dokumen yang berasingan, mesti ada maklumat tentang ketersediaan persetujuan sukarela yang dimaklumkan untuk campur tangan perubatan, serta penolakan daripada mereka, maklumat tentang pemeriksaan dan rawatan merancang untuk pesakit, dengan mengambil kira diagnosis klinikal, keadaan pesakit, ciri-ciri perjalanan penyakit, kehadiran penyakit bersamaan, komplikasi penyakit dan keputusan diagnostik dan rawatan berdasarkan standard penjagaan perubatan, prosedur untuk menyediakan penjagaan perubatan, cadangan klinikal (protokol rawatan), maklumat mengenai tujuan dan preskripsi ubat mengikut prosedur yang ditetapkan ( Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 20 Disember 2012 No. 1175n "Mengenai kelulusan prosedur untuk preskripsi dan preskripsi ubat, serta bentuk borang preskripsi untuk ubat, prosedur untuk menyediakan borang ini, rakaman dan penyimpanannya”), dsb.

Semasa lawatan berulang ke pesakit, dinamik perjalanan penyakit diterangkan dalam susunan yang sama, terutamanya menekankan perubahannya berbanding dengan lawatan sebelumnya. Dalam kad pesakit luar, epikris peringkat demi peringkat disusun, perundingan ketua jabatan, kesimpulan komisen perubatan dimasukkan, sebagai contoh, apabila menetapkan ubat untuk kegunaan perubatan dan penggunaan peranti perubatan dengan keputusan perubatan suruhanjaya organisasi perubatan (klausa 4.7 "Prosedur untuk penciptaan dan aktiviti suruhanjaya perubatan organisasi perubatan" perintah yang diluluskan Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 5 Mei 2012 No. 502n), maklumat ditunjukkan pada pemeriksaan hilang upaya sementara, pemerhatian dispensari, maklumat mengenai kemasukan ke hospital dan campur tangan pembedahan dalam keadaan pesakit luar, tentang dos sinaran yang diterima semasa pemeriksaan X-ray, dsb.

Titik 35 digunakan untuk merekodkan epikrisis. Perlu diingatkan bahawa ia dikeluarkan sekiranya meninggalkan kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau sekiranya berlaku kematian (epikrisis selepas kematian).

Sekiranya berlepas, salinan kedua epikrisis dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit atau diberikan kepada pesakit.

Sekiranya berlaku kematian pesakit, epikrisis bedah siasat dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi yang dialami, dan diagnosis akhir bedah siasat rubricated (dibahagikan kepada bahagian) dikeluarkan; siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran "Sijil Kematian Perubatan" ditunjukkan, dan semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya juga ditunjukkan.

Akses kepada maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Semua maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar adalah kerahsiaan perubatan. iaitu pendedahan mereka tidak dibenarkan, termasuk selepas kematian seseorang, berdasarkan Bahagian 1, 2 Perkara 13 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ “Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia." Hakikat pergi ke klinik juga terpakai untuk kerahsiaan perubatan. Bahagian 4 artikel di atas menyatakan kategori orang yang kepadanya maklumat daripada rekod perubatan diberikan tanpa kebenaran pesakit. Perlu ditekankan bahawa majikan, peguam, dan notari tidak mempunyai hak untuk mendapatkan maklumat ini tanpa kebenaran pesakit. Baca lebih lanjut mengenai perkara ini dalam artikel lain oleh FAKULTI UNDANG-UNDANG PERUBATAN, "Hak pesakit untuk kerahsiaan perubatan."

Hak pesakit untuk menerima maklumat yang terkandung dalam rekod pesakit luar

Bahagian 4 Seni. 22 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia" menetapkan bahawa pesakit atau wakil undang-undangnya mempunyai hak untuk membiasakan diri secara langsung dengan dokumentasi perubatan yang mencerminkan keadaan kesihatannya, mengikut cara yang ditetapkan oleh pihak berkuasa badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa, dan menerima nasihat daripada pakar lain berdasarkan dokumentasi tersebut.

Pesakit atau wakil sahnya mempunyai hak, berdasarkan permohonan bertulis, untuk menerima dokumen perubatan yang menggambarkan keadaan kesihatan, salinan dan cabutan daripada dokumen perubatan. Alasan, prosedur dan tarikh akhir untuk menyediakan dokumen perubatan (salinan mereka) dan cabutan daripadanya ditetapkan oleh badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa (Bahagian 5, Perkara 22 Undang-undang Persekutuan No. 323 “Mengenai asas-asas melindungi kesihatan rakyat di Persekutuan Rusia”). Prosedur yang ditetapkan untuk menyediakan pesakit dengan dokumentasi perubatan masih belum diluluskan. Penggubal undang-undang tidak mewujudkan sebarang alasan untuk penolakan atau kegagalan untuk memberikan dokumen perubatan kepada pesakit. Oleh itu, organisasi perubatan bertanggungjawab untuk menyediakan pesakit atau wakil sahnya dengan dokumen perubatan untuk semakan. Dalam permohonan bertulis, pesakit tidak perlu menjelaskan tujuan dia perlu mendapatkan dokumen perubatan. Mengenakan bayaran untuk membuat salinan dokumentasi perubatan tidak diperuntukkan oleh undang-undang permohonan untuk pengeluaran dokumen mesti didaftarkan dalam jurnal dokumentasi masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam jurnal dokumentasi keluar. Sehingga kini, tiada prosedur untuk mendapatkan kad pesakit luar asal.

Dalam perundangan, wakil sah pesakit mengisytiharkan tidak cekap secara sah prosedur kehakiman(disebabkan gangguan mental), diiktiraf sebagai penjaganya; diiktiraf sebagai mempunyai kapasiti undang-undang terhad - pemegang amanahnya (Perkara 29, 30 Kanun Sivil RF). Wakil sah pesakit bawah umur ialah ibu bapa, penjaga dan pemegang amanah mereka. Orang lain boleh mendapatkan rekod perubatan berdasarkan surat kuasa wakil pesakit. Berdasarkan prinsip kemunasabahan, tempoh tersebut hendaklah sehingga 10 hari, sama dengan tempoh yang diperuntukkan oleh undang-undang untuk memenuhi keperluan pengguna individu. Pelanggaran hak pesakit dalam bentuk penolakan yang menyalahi undang-undang atau kegagalan untuk memberikan pesakit dengan dokumen perubatan mungkin melibatkan bukan sahaja pentadbiran, tetapi juga liabiliti jenayah pegawai. Perkara 5.39 Kanun Persekutuan Rusia mengenai Kesalahan Pentadbiran memperuntukkan liabiliti bagi keengganan menyalahi undang-undang untuk memberikan warganegara dokumen dan bahan yang menjejaskan hak dan kepentingannya mengikut cara yang ditetapkan, atau penyediaan dokumen dan bahan sedemikian dalam bentuk denda yang tidak tepat pada masanya. . Mungkin juga terdapat liabiliti jenayah di bawah Perkara 140 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia untuk keengganan menyalahi undang-undang pegawai untuk menyediakan dokumen dan bahan yang dikumpul dengan cara yang ditetapkan yang secara langsung menjejaskan hak dan kebebasan warganegara, atau menyediakan warganegara dengan maklumat palsu yang tidak lengkap atau secara sedar, jika perbuatan ini menyebabkan kemudaratan kepada hak dan kepentingan sah warganegara

Kes liabiliti

Memandangkan dokumentasi perubatan utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut undang-undang, perundangan semasa memperuntukkan liabiliti pentadbiran dan jenayah dalam kes berikut:

pelanggaran peraturan penyimpanan, pemerolehan, perakaunan atau penggunaan dokumen arkib, kecuali untuk kes-kes yang diperuntukkan dalam Perkara 13.25 Kanun ini (Perkara 13.20 Kanun Persekutuan Rusia mengenai Kesalahan Pentadbiran);

pemalsuan rasmi: membuat rasmi maklumat palsu yang disedari dalam dokumen rasmi, serta memperkenalkan pembetulan ke dalam dokumen tersebut yang memesongkan kandungan sebenar mereka, jika perbuatan ini dilakukan kerana kepentingan diri sendiri atau kepentingan peribadi lain (sekiranya tiada tanda-tanda jenayah yang diperuntukkan dalam Bahagian 1 Perkara 292.1 Kanun ini) (Perkara 292 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);

kecurian, pemusnahan, kerosakan atau penyembunyian dokumen rasmi, setem atau meterai yang dilakukan kerana kepentingan diri sendiri atau kepentingan peribadi lain (Bahagian 1 Perkara 325 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);

pemalsuan bukti kes sivil seseorang yang mengambil bahagian dalam kes itu atau wakilnya (Perkara 303 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia).

Juga, pengisian kad pesakit luar yang tidak betul mungkin layak oleh pihak berkuasa penyeliaan di bawah Perkara 14.1 atau 19.20 Kod Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia sebagai pelanggaran keperluan pelesenan semasa menjalankan aktiviti perubatan.